医学講座

カルテの書き方

 医師国家試験の発表が終わり…
 4月から研修医として働く先生。
 最初は何をしたら良いのか…?
 さっぱりわかりません。
 私も同じでした。
 親切に教えてくださったのは…
 北大形成外科外来の…
 畑端(はたばた)さんという看護師さんでした
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 カルテはドイツ語のカードのことです。
 カルテに診療内容を書くことは、
 法律で定められた医師の義務です。
 専門的には…
 診療録の記載しんりょうろくのきさいと言います。
 記載するのは義務ですが…
 具体的に何々を記載しなければいけないという規定はありません。
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 私の時代には…
 学生時代にいろいろな科のカルテを見て覚え…
 医師免許を取ってからは…
 先輩を見習って覚えました。
 学生時代の記憶では…
 一番しっかりカルテを書いていたのは内科でした。
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 学生実習で大変だったのが…
 退院時サマリーでした。
 科にもよりますが…
 何ページも書く診療科もありました。
 正直に言って…
 退院時サマリーで…
 自分は内科医には向いていないと思いました
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 形成外科の退院時サマリーは簡単でした。
 よほど大きな病気でもなければ…
 何ページも書くことはありません。
 形成外科で大切なのは…
 手術記録です。
 手術表しゅじゅつひょうと呼んでいました。
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 B5の複写式になっていました。
 患者さんの名前や術者の他に…
 手術記録を絵で描いていました。
 先生によって書き方が違いました。
 一番上手だったのは…
 絵が上手な先生たちです。
 私は絵心が無く…
 苦労して書いていました。
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 今は電子カルテの時代です。
 札幌美容形成外科では…
 電子カルテ上にも…
 手術記録はシェーマで残しています。
 ペンタブレットで入力するので…
 あまり細かい絵は描けませんが…
 どんな手術をしたかわかるようにしています。
 時代とともに…
 カルテに書のではなく
 入力するになっています

1980年北大形成外科入局当時
私、二期上の小椋哲実先生、同期の井川浩晴先生
北大病院6-3病棟ドクタールームで

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