医学講座

美容外科での死亡事故2014

　昨日の院長日記、
　無痛分娩で妊婦及び胎児が死亡した事例
　何度も思い出します。
　ほんとうに残念な事故です。
　私が妊婦さんの夫だったら、
　妊婦さんの父親だったら、、、
　…と悲しくなります。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　残念なことですが、
　美容外科でも死亡事故はあります。
　数年前まで、
　ピンクのど派手なHPで、
　開院以来死亡事故ゼロと、
　大きく書いてあった美容外科チェーン店がありました。
　しばらくして、
　その開院以来死亡事故ゼロが消えました。
　業界では、
　○○院で亡くなったといううわさがあります。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　死亡事故をよく知っているのは、
　救命救急センターの医師です。
　札幌市内で異常が起きると、
　多くの患者さんは、
　市立札幌病院救命救急センターに搬送されます。
　DOA（心配停止状態）で搬送され、
　蘇生処置がなされて、
　心拍が再開しても、
　意識が回復しないまま亡くなることがあります。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　私が知っている美容外科の死亡事故は、
　麻酔に関係する事故です。
　もう少し早く異常に気付いていれば、
　適切に処置がなされていれば、
　亡くならなくても済んだと、
　私は考えています。
　新聞でも、
　TVでも報道されていません。
　残念な事故です。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　診療科目を問わず、
　医師は常に、
　自分も事故を起こす
　…と考えて診療にあたるべきです。
　大切なのは、
　もし異常状態になっても、
　適切に対処できる知識と技量です。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　麻酔科研修の想い出⑥
　医療事故を防ぐには⑥
　…に書いたように、
　偉大な教育者とは、
　自分がした失敗を、
　いかに繰り返さないか…？
　ということを正確に教える人のように思います。
　たくさんの麻酔科教授を輩出した、
　札幌医大麻酔科学教室には、
　ケースカンファレンスという、
　症例検討会がありました。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　私が研修していた当時は、
　医局長の本間英司先生が、
　閻魔帳（えんまちょう）と呼ばれたノートを持って、
　各手術室を歩いて見ていました。
　何かトラブルが発生すると…
　ケースカンファレンスで発表が、
　命じられました。
　毎週行なわれるケースカンファレンスでは、
　どうしてトラブルが起きたのか？
　トラブルを未然に防ぐにはどうしたら良いのか？
　などを詳細に調べて発表しました。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　一人が起こしたトラブルは、
　他の先生が起こす危険性があるからです。
　熱心に討論が繰り返され、
　容赦ない質問が上の先生からも
　下の先生からもありました。
　こうした
　失敗から学ぶ
　失敗を共有する
　ということが、
　医学の発展には必須だと思います。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　厚生労働省が行っている、
　医療安全政策はだめです。
　有益な情報はさっぱり伝わってきません。
　私は、
　医療事故情報センターニュースを、
　定期購読することをおすすめします。
　年間3,240円です。
　毎月一回送っていただけます。
　
　医療事故情報センター
　〒461-0001
　名古屋市東区泉１丁目１－３５ハイエスト久屋６階
　電話：０５２－９５１－１７３１
　FAX：０５２－９５１－１７３２
　日本の医療事故が無くなることが、
　亡くなった妊婦さんと赤ちゃんの供養になります。
　心からご冥福をお祈りいたします。
　助けてあげられなくてごめんなさい。