医学講座

カルテの書き方

 医師国家試験の発表が終わり…
 4月から研修医として働く先生。
 最初は何をしたら良いのか…?
 さっぱりわかりません。
 私も同じでした。
 親切に教えてくださったのは…
 北大形成外科外来の…
 畑端(はたばた)さんという看護師さんでした
      ■         ■
 カルテはドイツ語のカードのことです。
 カルテに診療内容を書くことは、
 法律で定められた医師の義務です。
 専門的には…
 診療録の記載しんりょうろくのきさいと言います。
 記載するのは義務ですが…
 具体的に何々を記載しなければいけないという規定はありません。
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 私の時代には…
 学生時代にいろいろな科のカルテを見て覚え…
 医師免許を取ってからは…
 先輩を見習って覚えました。
 学生時代の記憶では…
 一番しっかりカルテを書いていたのは内科でした。
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 学生実習で大変だったのが…
 退院時サマリーでした。
 科にもよりますが…
 何ページも書く診療科もありました。
 正直に言って…
 退院時サマリーで…
 自分は内科医には向いていないと思いました
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 形成外科の退院時サマリーは簡単でした。
 よほど大きな病気でもなければ…
 何ページも書くことはありません。
 形成外科で大切なのは…
 手術記録です。
 手術表しゅじゅつひょうと呼んでいました。
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 B5の複写式になっていました。
 患者さんの名前や術者の他に…
 手術記録を絵で描いていました。
 先生によって書き方が違いました。
 一番上手だったのは…
 絵が上手な先生たちです。
 私は絵心が無く…
 苦労して書いていました。
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 今は電子カルテの時代です。
 札幌美容形成外科では…
 電子カルテ上にも…
 手術記録はシェーマで残しています。
 ペンタブレットで入力するので…
 あまり細かい絵は描けませんが…
 どんな手術をしたかわかるようにしています。
 時代とともに…
 カルテに書のではなく
 入力するになっています

1980年北大形成外科入局当時
私、二期上の小椋哲実先生、同期の井川浩晴先生
北大病院6-3病棟ドクタールームで

“カルテの書き方”へのコメント

  1. さくらんぼ より:

    今でも カルテを 診察中見ていると 先生が手書きで書いておられますね。診断書も手書きですし、大変だなあと思いました。ただ薬や次回予約、検査予約はPCですね。あ!でも私の通ってる内科の個人医院はPCでカルテを書いていて、奥さんも助手でPCを操作されています。
    脳外科の先生は母の頭の手術の説明時とか絵がうまいなあと思います。 年賀状も自筆の素敵な手書きの絵付きでした。
    明日で3月も終わりですね。新年度も頑張りましょう。

  2. しろかに より:

    先日はお世話になりました。

    さて、カルテの汚い字。。。というと、ドクターの代名詞だと思っていましたが、最近のドクターは奇麗な字の方も多くなりました。

    新卒の頃、満床の他科の患者さんが入院したことがありました。
    その患者さんのカルテに書かれた指示がどう見てもボールペンの試し書きにしか見えず、先輩ナースに聞いても誰もわからず、カルテを持ってそのドクターの科の看護師に聞きに行きました。
    ミミズが一匹這ったような字を「リハ」とその看護師は即座に解読し、すごいなぁ〜と思いました。

    また、最近では処方薬がどうみても「トイレコロン」。
    なんの薬だろうと「今日の治療薬」を見ても、そんな薬は載ってません。
    同僚も誰もわからず、ドクターに聞けなくて、事務に持って行ったら「トランコロン」と解読してくれました。

    私も字の汚さに関しては人の事を言える立場にはないのですが、せめて他の人が読める字を書くように気をつけたいと思います。

    【札幌美容形成外科@本間賢一です】
    コメントをいただきありがとうございました。医療事故防止のためにも読みやすい字で書くことは大切です。最近は誤入力も怖いです。「リハ」や「トランコロン」は実によくわかります。偉い先生でも読めない字の方はいらっしゃいます。

  3. なっちゅん より:

    今のカルテは手書きとPCと2つに分かれていますね。
    若い先生でも手書きにしているので理由を聞くと今後PCソフトが統一されるのではないかという事からでした。

    処方箋ですが、モルヒネは赤字で手書きにしなければならないと規制があるのだと知りました。

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