医学講座

英国人パイロットの奥様の死

　今日は2022年3月24日（木）です。
　ロシアのウクライナ攻撃が続いています。
　ウクライナのゼレンスキー大統領の国会演説に、
　ロシアのプーチン大統領が怒り心頭。
　日本がロシアの敵対国になっています。
　残念なことですが、
　人殺しの大統領は信じてはいけない人です。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　人間は間違いを犯す生き物です。
　歴史が教えてくれています。
　日本も第二次世界大戦で大変なことをしました。
　今日は戦争のことではなく、
　医療事故のことについて書きます。
　医師もミスをすることがあります。
　人命にかかわる判断ミスもあります。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　医療事故と航空機事故
　2009年12月15日の院長日記です。
　医療事故も航空機事故も、
　ちょっとしたヒューマンエラーから起こります。
　大阪大学医学部付属病院の、
　中央クオリティマネジメント部が、
　チームパフォーマンス（ノンテクニカルとテクニカルスキル）
　…というサイトを作っています。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　ここに、
　英国人パイロットのマーティン・ブロミリー Martin Bromiley さんが、
　2005年に副鼻腔炎の手術で奥様が亡くなった事故を詳細に調査し、
　YouTubeで公開されている動画 Just A Routine Operation があります。
　簡単に説明すると、
　ベテラン麻酔科医は挿管にこだわりすぎました。
　手術室看護師は気管切開をするべきだと判断し、
　気管切開セットを準備していました。
　残念なことに麻酔科医は看護師の準備に見向きませんでした。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　動画の中で早い段階から、
　ベテラン看護師はICU入室の手配をしていました。
　副鼻腔炎の手術だったので、
　そこには耳鼻科医がいました。
　耳鼻科医からも気管切開の進言はありませんでした。
　結果的に低酸素脳症でブロミリーBromiley さんの奥さんは亡くなり、
　パイロットのご主人と二人の子供さんが残されました。
　奥さんの死を無駄にしないために、
　ブロミリーさんは2007年にクリニカル・ヒューマン・ファクターズ・グループを設立しました。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　どんなに偉いお医者さんも、
　どんなに偉い政治家も間違いをします。
　周囲の人の進言に耳を傾けないと、
　とんでもない間違いをすることになります。
　戦争はもっともしてはいけない間違いです。
　早くプーチン大統領に進言できる人が出てきてほしいです。
　このままだと、
　ウクライナ人だけではなくロシア人も困ります。
　　　　　　■　　　　　　　　　■
　われわれ医療従事者も、
　間違いをしないように、
　コミュニケーション、
　チームワーク、
　リーダーシップ、
　状況認識が必要です。
　手術室では特に適切な意思決定が必要です。
　自分はミスをしないと思わないことです。
　他人がしたミスは自分もする可能性があります。