医学講座

英国人パイロットの奥様の死

 今日は2022年3月24日(木)です。
 ロシアのウクライナ攻撃が続いています。
 ウクライナのゼレンスキー大統領の国会演説に、
 ロシアのプーチン大統領が怒り心頭。
 日本がロシアの敵対国になっています。
 残念なことですが、
 人殺しの大統領信じてはいけない人です。
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 人間は間違いを犯す生き物です。
 歴史が教えてくれています。
 日本も第二次世界大戦で大変なことをしました。
 今日は戦争のことではなく、
 医療事故のことについて書きます。
 医師もミスをすることがあります。
 人命にかかわる判断ミスもあります。
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 医療事故と航空機事故
 2009年12月15日の院長日記です。
 医療事故も航空機事故も、
 ちょっとしたヒューマンエラーから起こります。
 大阪大学医学部付属病院の、
 中央クオリティマネジメント部が、
 チームパフォーマンス(ノンテクニカルとテクニカルスキル)
 …というサイトを作っています。
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 ここに、
 英国人パイロットのマーティン・ブロミリー Martin Bromiley さんが、
 2005年に副鼻腔炎の手術で奥様が亡くなった事故を詳細に調査し、

 YouTubeで公開されている動画 Just A Routine Operation があります
 簡単に説明すると、
 ベテラン麻酔科医は挿管にこだわりすぎました。
 手術室看護師は気管切開をするべきだと判断し、
 気管切開セットを準備していました。
 残念なことに麻酔科医は看護師の準備に見向きませんでした。
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 動画の中で早い段階から、
 ベテラン看護師はICU入室の手配をしていました。
 副鼻腔炎の手術だったので、
 そこには耳鼻科医がいました。
 耳鼻科医からも気管切開の進言はありませんでした。
 結果的に低酸素脳症でブロミリーBromiley さんの奥さんは亡くなり、
 パイロットのご主人と二人の子供さんが残されました。
 奥さんの死を無駄にしないために、
 ブロミリーさんは2007年にクリニカル・ヒューマン・ファクターズ・グループを設立しました
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 どんなに偉いお医者さんも、
 どんなに偉い政治家も間違いをします。
 周囲の人の進言に耳を傾けないと、
 とんでもない間違いをすることになります。
 戦争はもっともしてはいけない間違いです。
 早くプーチン大統領に進言できる人が出てきてほしいです。
 このままだと、
 ウクライナ人だけではなくロシア人も困ります。
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 われわれ医療従事者も、
 間違いをしないように、
 コミュニケーション
 チームワーク
 リーダーシップ
 状況認識が必要です。
 手術室では特に適切な意思決定が必要です。
 自分はミスをしないと思わないことです。
 他人がしたミスは自分もする可能性があります。

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