医学講座

英国人パイロットの奥様の死

 今日は2022年3月24日(木)です。
 ロシアのウクライナ攻撃が続いています。
 ウクライナのゼレンスキー大統領の国会演説に、
 ロシアのプーチン大統領が怒り心頭。
 日本がロシアの敵対国になっています。
 残念なことですが、
 人殺しの大統領信じてはいけない人です。
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 人間は間違いを犯す生き物です。
 歴史が教えてくれています。
 日本も第二次世界大戦で大変なことをしました。
 今日は戦争のことではなく、
 医療事故のことについて書きます。
 医師もミスをすることがあります。
 人命にかかわる判断ミスもあります。
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 医療事故と航空機事故
 2009年12月15日の院長日記です。
 医療事故も航空機事故も、
 ちょっとしたヒューマンエラーから起こります。
 大阪大学医学部付属病院の、
 中央クオリティマネジメント部が、
 チームパフォーマンス(ノンテクニカルとテクニカルスキル)
 …というサイトを作っています。
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 ここに、
 英国人パイロットのマーティン・ブロミリー Martin Bromiley さんが、
 2005年に副鼻腔炎の手術で奥様が亡くなった事故を詳細に調査し、

 YouTubeで公開されている動画 Just A Routine Operation があります
 簡単に説明すると、
 ベテラン麻酔科医は挿管にこだわりすぎました。
 手術室看護師は気管切開をするべきだと判断し、
 気管切開セットを準備していました。
 残念なことに麻酔科医は看護師の準備に見向きませんでした。
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 動画の中で早い段階から、
 ベテラン看護師はICU入室の手配をしていました。
 副鼻腔炎の手術だったので、
 そこには耳鼻科医がいました。
 耳鼻科医からも気管切開の進言はありませんでした。
 結果的に低酸素脳症でブロミリーBromiley さんの奥さんは亡くなり、
 パイロットのご主人と二人の子供さんが残されました。
 奥さんの死を無駄にしないために、
 ブロミリーさんは2007年にクリニカル・ヒューマン・ファクターズ・グループを設立しました
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 どんなに偉いお医者さんも、
 どんなに偉い政治家も間違いをします。
 周囲の人の進言に耳を傾けないと、
 とんでもない間違いをすることになります。
 戦争はもっともしてはいけない間違いです。
 早くプーチン大統領に進言できる人が出てきてほしいです。
 このままだと、
 ウクライナ人だけではなくロシア人も困ります。
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 われわれ医療従事者も、
 間違いをしないように、
 コミュニケーション
 チームワーク
 リーダーシップ
 状況認識が必要です。
 手術室では特に適切な意思決定が必要です。
 自分はミスをしないと思わないことです。
 他人がしたミスは自分もする可能性があります。

“英国人パイロットの奥様の死”へのコメント

  1. えりー より:

    元反社会的集団で今は牧師として
    札幌でも活躍されている方が、

    「やり直せるかもしれない」
    「もうやり直せない」と 、
    自分の中で葛藤している時に
    真剣に関わってくれた方に救われたと
    話されていました。

    本間先生のおっしゃるように
    人間は誰でも間違いや後悔をするもの
    だと思います。
    プーチン大統領の心に届く声を
    どなたかいないでしょうか。
    お願いしたいです。

    コミュニケーション、チームワーク、
    リーダーシップ、状況認識そして意思決定。
    これは医療従事者だけではなく、
    さまざまな場面で大切だと思いました。

    【札幌美容形成外科@本間賢一です】
    コメントをいただきありがとうございます。政策を間違った大統領が戦争を起こして、大勢の人が亡くなるのはやりきれません。医療従事者も【自分も間違いをする】と思っていないとダメです。ベテランの看護師さんの助言は正確です。ロシアのプーチン大統領に言える人がいないのが戦争の原因です。世界中が協力して戦争をやめさせるべきです。

  2. なっちゅん より:

    ベテランの麻酔科医を前にすると
    耳鼻科医からも気管切開の進言は
    ありませんでしたか。

    残念です。
    悲劇です。
    看護師さんの声麻酔科医が耳を傾けてたなら。

    プーチン大統領にも進言してくれる人が
    現れるといいですね。
    戦争は嫌です。
    人が死ぬのは辛いです。

    隣国で仲良くやって欲しいです。

    【札幌美容形成外科@本間賢一です】
    コメントをいただきありがとうございます。病院ではベテランの看護師さんがよく見てくれています。私が麻酔科研修をした時にもベテランの看護師さんに教えていただきました。麻酔科医が必死に挿管しようとしていたので、耳鼻科医も看護師も言えなかったのだと思います。早く戦争が終わってほしいです。

  3. さくらんぼ より:

    プーチンの側近も辞任しました。
    内部でもこんなかんじです。
    誰か暗○してくれないでしょうか?
    なんとか終わりにしてほしいです。

    【札幌美容形成外科@本間賢一です】
    コメントをいただきありがとうございます。プーチン大統領の独裁になったのがよくないと思います。大学病院でも権力を持った人が独裁すると悪いことが起こります。奥様の死を無駄にしなかったブロミリー Bromiley さんはすごいと思います。

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