医学講座

カルテの書き方

　医師国家試験の発表が終わり…
　４月から研修医として働く先生。
　最初は何をしたら良いのか…？
　さっぱりわかりません。
　私も同じでした。
　親切に教えてくださったのは…
　北大形成外科外来の…
　畑端（はたばた）さんという看護師さんでした。
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　カルテはドイツ語のカードのことです。
　カルテに診療内容を書くことは、
　法律で定められた医師の義務です。
　専門的には…
　診療録の記載しんりょうろくのきさいと言います。
　記載するのは義務ですが…
　具体的に何々を記載しなければいけないという規定はありません。
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　私の時代には…
　学生時代にいろいろな科のカルテを見て覚え…
　医師免許を取ってからは…
　先輩を見習って覚えました。
　学生時代の記憶では…
　一番しっかりカルテを書いていたのは内科でした。
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　学生実習で大変だったのが…
　退院時サマリーでした。
　科にもよりますが…
　何ページも書く診療科もありました。
　正直に言って…
　退院時サマリーで…
　自分は内科医には向いていないと思いました。
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　形成外科の退院時サマリーは簡単でした。
　よほど大きな病気でもなければ…
　何ページも書くことはありません。
　形成外科で大切なのは…
　手術記録です。
　手術表しゅじゅつひょうと呼んでいました。
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　Ｂ５の複写式になっていました。
　患者さんの名前や術者の他に…
　手術記録を絵で描いていました。
　先生によって書き方が違いました。
　一番上手だったのは…
　絵が上手な先生たちです。
　私は絵心が無く…
　苦労して書いていました。
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　今は電子カルテの時代です。
　札幌美容形成外科では…
　電子カルテ上にも…
　手術記録はシェーマで残しています。
　ペンタブレットで入力するので…
　あまり細かい絵は描けませんが…
　どんな手術をしたかわかるようにしています。
　時代とともに…
　カルテに書のではなく…
　入力するになっています。