医学講座

フィブラストスプレー【査定】

　保険医療機関にとって、
　毎月、　
　月はじめは憂うつな時期です。
　レセプト請求という、
　保険請求業務があります。
　毎月5日から10日までの間に、
　前月分を請求します。
　【お金】がかかっています。
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　このレセプトを基金というところでチェックして、
　翌月の20日過ぎに、
　銀行口座に振り込まれます。
　これが、
　保険医療機関の大きな収入源です。
　請求を間違ったり、
　不適切な請求があると、
　【お金】をもらえません。
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　大きな病院では、
　毎年の予算を組む時に、
　【査定減】という、
　【赤字】を、
　最初から予算に組んでおきます。
　どんなに適正な医療をしても、
　保険者という支払者側が、
　一方的に査定することがあります。
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　興味深いのは、
　健康保険の大元である、
　厚生労働省管轄の病院でも、
　査定されることがあります。
　私は平等でいいことだと思います。
　厚生労働省管轄の病院で働くのは、
　私と同じような、
　ふつうの感覚を持った医師です。
　患者さんのためなら、
　【査定減】を覚悟で治療することもあります。
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　札幌美容形成外科のような民間の医療機関は、
　【査定減】が増えると、
　倒産の危機です。
　せっかく治療したのに、
　保険者から、
　【お金】をもらえないと、
　【赤字】になります。
　札幌美容形成外科は査定減が少ないのですが、
　最近、査定減が目立つようになりました。
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　2017年4月に届いた、
　再審査等支払調整額通知票で、
　フィブラストスプレーを査定されました。
　B：療養担当規則等に照らし、医学的に過剰･重複と認められるもの
　…がペナルティの理由です。
　査定内容です。
　フィブラストスプレー250　250μg（溶解液付）1瓶 860×1
　これを、
　フィブラストスプレー250　250μg（溶解液付）0.2瓶 187×1
　8600円の請求を1870円に減らされました。
　6730円損をしました。
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　私の院長日記は同業の先生にも読んでいただいています。
　患者さんは他院で腹部の手術後に、
　難治性の潰瘍となった方です。
　紹介状持参で来院されました。
　フィブラストスプレーの適応だったので、
　私が患者さんに使い方を説明して、
　患部に噴霧して、
　処置の仕方もご説明いたしました。
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　問題は、
　処置に使ったフィブラストスプレーの量です。
　噴霧して使う薬剤なので、
　一度に一瓶全部は使い切りません。
　保険者は、
　使った分だけしか認めませんでした。
　それが1870円です。
　保険者の言い分もわからなくはないです。
　でもこの薬は高いお薬です。
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　使う前に必ず患者さんに説明しています。
　今までの治療で治らなかったので、
　高いですがいいお薬があります。
　お使いになりますか？
　患者さん：お願いします。
　そこで、
　私がパッケージを開封して、
　液を調整して、
　実際に処置をしました。
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　高いお薬なので、
　処置に使った残りを、
　患者さんに持って帰っていただきました。
　ご自宅で処置に使っていただき、
　他院で治らなかったキズは、
　ちゃんと治りました。
　ところが、
　札幌美容形成外科は【査定】を受けました。
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　メーカーの科研製薬に確認したところ、
　フィブラストスプレーを処置に使った場合は、
　一回分しか算定できないそうです。
　ですから、
　私のような場合は、
　たとえ処置に使っても処置薬剤としては算定せず、
　一本処方したことにして、
　処方料も算定すると
　【査定】は受けないそうです。
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　でも、、、
　そうすると、
　厳密には不正請求になります。
　私は不正は大嫌いなので、
　そんな請求方法はしません。
　調整方法が難しい、
　高価なお薬は、
　しっかり説明をして、
　しっかり処置の仕方を教えて、
　はじめて薬の効果が得られます。
　製薬メーカーには、
　【査定減】にならない使い方を、
　ぜひ厚生労働省に認めてもらってほしいです。