医療問題

医療事故を防ぐには⑥

　新車をぶつけて壊しました。
　昨日、交通違反で捕まりました。
　…なんてことは言いたくありません。
　インシデントレポートなんて横文字を使うと…
　何となく聞こえがいいですが、
　事故報告書です。
　私も、医療事故報告書を書いたことがあります。
　自分が手術した患者さんの、
　入院中に起きた事故です。
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　幸い、大事には至りませんでしたが、
　医療者側の過失でした。
　患者さんにお詫びして、
　傷が治るまで責任を持って治療しました。
　医療に事故はつきものです。
　同じような事故が繰り返されます。
　どんなに優秀な先生でも、
　どんなに頭が良い先生でも、
　事故を起こします。
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　麻酔科研修の想い出⑥に書いたように、
　偉大な教育者とは、
　自分がした失敗を、
　いかに繰り返さないか…？
　ということを正確に教える人のように思います。
　たくさんの麻酔科教授を輩出した、
　札幌医大麻酔科学教室には、
　ケースカンファレンスという、
　症例検討会がありました。
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　私が研修していた当時は、
　医局長の本間英司先生が、
　閻魔帳（えんまちょう）と呼ばれたノートを持って、
　各手術室を歩いて見ていました。
　何かトラブルが発生すると…
　ケースカンファレンスで発表が、
　命じられました。
　毎週行なわれるケースカンファレンスでは、
　どうしてトラブルが起きたのか？
　トラブルを未然に防ぐにはどうしたら良いのか？
　などを詳細に調べて発表しました。
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　一人が起こしたトラブルは、
　他の先生が起こす危険性があるからです。
　熱心に討論が繰り返され、
　容赦ない質問が上の先生からも
　下の先生からもありました。
　こうした
　失敗から学ぶ
　失敗を共有する
　ということが、
　医学の発展には必須だと思います。
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　私が研修医だった頃の北大形成外科では、
　スライドカンファレンスがありました。
　形成外科で手術した、
　すべての症例のスライドを出して、
　大浦武彦教授以下の全員で討論しました。
　結果が悪い症例もありました。
　どこが悪かったのか？を、
　とことん討論しました。
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　私が形成外科医としてやっていけるのも、
　すばらしい先輩に、
　しっかりと教育されたからです。
　私は札幌医大を卒業しましたが、
　北大形成外科の大浦武彦先生の門下に入りました。
　北大形成外科には、
　素晴らしい先輩がたくさんいらっしゃいました。
　今日で56歳になり、
　少々くたびれていますが、
　これかも人様のお役に立てる間は、
　形成外科を続けようと思っています。