医学講座
難しいやけどの診断
形成外科は手術で治すので、
誤診は少ない科です。
皮膚腫瘍の診断をすることはありますが、
大きな手術をする前には、
必ず皮膚科の先生の意見を聞いたり、
生検（せいけん）という検査をするので、
診断を間違うことはまずありません。
■ ■
外傷の診断は、
ＣＴやＸ線写真を撮ります。
骨折の診断を間違うことも、
あまりありません。
手術前には慎重に診断して、
手術計画を立てます。
■ ■
難しいのがやけどの深さです。
特にあかちゃんのやけどは、
深さを誤りやすいです。
泣いているので…
痛みの程度を聞くこともできません。
見た目で判断しますが、
赤ちゃんの皮膚は薄く、
大人と同じ基準で判断すると間違います。
■ ■
私が判断を間違った痛恨の例が、
アルカリによる、
化学損傷といわれるやけどです。
広範囲の、
アルカリによるやけどは、
今までに一例しか見たことがありません。
ふつうのやけどより、
ずっと浅く見えます。
■ ■
教科書には、
アルカリ損傷は深くなると書かれていますが、
実際に経験してみて、
はじめてその恐ろしさを知りました。
一度経験するとわかりますが、
広範囲のアルカリ損傷は怖いです。
北海道で起こった事故で、
複数の救命救急センターが治療しました。
■ ■
ドクターヘリで搬送して、
東京のスキンバンクからも、
皮膚をいただきました。
残念なことに…
どの施設でも救命できませんでした。
今でもよく覚えています。
明日から熱傷学会なので、
東京へ来ています。
今日の東京は過ごしやすいです。
昔の記憶
誤診の経験
私も‘誤診’をしたことがあります。
わきがではありません。
手術の必要はありません。
…と診断した方…
どうしても手術をしてほしいと来院され、
実際に手術をしてみると…
アポクリン腺がたくさんあって、
患者さんに謝ったことがあります。
■ ■
私が36歳頃だったでしょうか？
市立札幌病院に勤務していました。
当時のわきが診察法は、
ガーゼを脇にはさんでいただき、
しばらくしてからそのガーゼを外し、
その臭いをチェックする方法でした。
教科書に書いてある方法です。
■ ■
私が臭いを嗅いでも…
外来の看護婦さんが嗅いでも…
臭いは感じられませんでした。
今から考えると、
わきが診察法としては不十分です。
若い患者さんは…
気にする人ほど…
きれいにして病院に来ます。
臭いが無いこともあります。
■ ■
今は直接わきの皮膚を見たり、
水のような汗（エクリン汗腺からのふつうの汗）か？
クリームのような汗（アポクリン腺からの汗）か？
汗の範囲はどの程度か？
毛の太さや…
毛を抜いた痕などもチェックします。
毛を抜いている人には…
粉瘤（ふんりゅう）という
腫瘍ができていることもあります。
■ ■
制汗剤のつけすぎで、
脇の皮膚が黒くなっている人もいます。
必要に応じて…
皮膚の炎症を治す薬を出すこともあります。
私がわきがを誤診した患者さんは、
制汗剤で様子をみていましたが…
どうしても臭いが気になるとのことでした。
■ ■
自己臭恐怖症でないことを確認して、
市立札幌病院で手術をしました。
手術でメスで切ってみると…
たくさんのアポクリン腺がありました。
臭いの原因でした。
ガーゼをはさんだだけで…
わきがでないと診断したことを後悔しました。
せっかく勇気を出して…
市立札幌病院まで来て下さったのに…
■ ■
手術後に…
私は患者さんに謝りました。
患者さんは…
怒りもせず…
治してくれたから、
感謝しています…
…と言ってくださいました。
今でも忘れられない患者さんです。
医学講座
高木章好先生の教え
帯広の高木章好先生を検索したところ、
先生が書かれた文章を見つけました。
携帯では読めないPDFファイルなので、
かなり長文ですが…
院長日記に入れてみました。
医学を志す人や、
医療関係者にはぜひ読んでいただきたい文です。
■ ■
″誤診″から得た教訓
痛痒い発疹
皮膚病診療（2003.06）25巻Suppl､2:140～141
高木章好（帯広市･高木皮膚科）
医学の細分化、治療の専門化へ向かう傾向にある現在の医療行為の中で、｢木をみて森をみない｣医者が増えていると思う。これから臓器別専門医の時代が来るかもしれない。幸いわれわれ皮膚科医は皮膚という１つの臓器の疾患を扱うので、細分化されにくい科だが、ヒトの表面をおおう、広く大きい臓器であるとともに、疾患が他人および患者本人にもみることができるで、誤診も多くの人に知られやすく、ごまかしのできない、巌しい科であると思う。
われわれ小都市の開業医は大学との関係を密にして、むずかしい疾患、診断できない疾患の紹介等連携を保つことは必須であり、小院はこれらの連携が整っているので、むずかしい疾患の誤診例はほとんどない。しかしcommon diseaseの誤診がときどきあり、後に恥ずかしい思いをし、訂正することが度々ある。初診時われわれは問診で｢痒いですか？｣｢痛みはありますか？｣と尋ねるが、このとき｢痛痒い｣と答えられ、発疹をみると、片側に帯状に並んだ、丘疹、および漿液性丘疹をときどきみる。このときはまだ中心に凹みのある水疱がないのに、帯状疱疹と診断し早期に治療を受けなければ神経痛が後遺症で残り、長い間痛みに苦しむと説明し、高い抗ウイルス剤を投与して、２日後、痒みが増し、発疹も増加してきたと来院され、丘疹だけが増加していたため、発病する前の日に木の下か公園に行かなかつたか質問すると、｢行っていた｣という。毛虫皮膚炎であった。
たまたま薬剤費の負担のない人であればよいが、負担のある患者さんに投与した後であったときは申し訳なく、どのように対処してよいか、戸惑うことがときどきある。市販されている抗ウイルス剤はもう少し安くならないものか、今年10月から老人にも薬剤費の１割、２割負担が導入されるとますます使いにくくなり、さらに患者さんも治療コストに意見をいう機会が多くなるので気をつけなければと思う。
またこれから皮膚科医は往診の機会が増えてくると思う。この際、手ぶらで出かけ発疹をみて即断し、病名を決めなければならず、検査をして、その結果をみてから診断しましょうとの時間かせぎができない科である。ある日病院の往診を頼まれ、ある病室だけ皮膚病が多発し、介護病棟で寝たきり、自覚症状もわからない。１例にノルウェー疥癬と思われたが、私は本症をみるのが初めてであり、他の患者は多彩な皮膚変化をもっていて、感染源を確定できず、病院の事情も考えて、カンジダ症として治療しましょうと治療開始したところ、数日後職員も痒い発疹が出現したとの報告を受け、すぐに往診しカバーグラス、スライドグラスをもって行き、ノルウェー疥癬の患者の落屑を調べた。多数の疥癬虫を確認したので、病院長と話し合い、疥癬の治療を始めて、職員、患者とも１ヵ月ですべて沈静させたが、このような場合には相手の病院の事情もあり、すぐに確定診断を伝え、パニックにならないよう配慮して、ワンクッション置いてから治療を始め、いたずらに不安を煽るような言動は避けるほうがよいと考えた。また疥癬は老健施設、療養型病室でときどきみられるので、治療法、予防法等を習得しておき、パニックのおきないように指導をする義務を皮膚科医がもつべきと考えている。
これからもcommon diseaseをしっかり診断し、むだな検査、高価でむだな薬を使う医者といわれないよう、これを機会にさらに気をひきしめて外来に座っていたい。
■ ■
高木章好先生の素晴らしいところは、
ご自分の失敗談を、
正直に文章になさることです。
患者さんにも、
正直に謝っていらっしゃいます。
これがなかなかできません。
■ ■
私も療養病棟で疥癬を誤診したことがあります。
なかなか虫が見つかりませんでした。
皮膚科は専門外です。
虫が見つかると診断できますが、
見つからないこともあります。
皮膚科の先生に見つけていただきました。
■ ■
高木先生は医療費のことまで、
細かく心配されて、
申し訳なく、
戸惑うことがときどきある
…と書かれています。
なかなか文章にできないことです。
医療に携わる方に、
読んでいただきたいと思いました。
心のどこかに記憶していたい文章です。
医学講座
意を決して…
メスを入れて…
自分のパーツを変えるのは…
勇気がいるものです。
意を決して行かないと…
なかなか美容外科の門はくぐれません。
レーザーでぱしぱしと、
メスで切るのは違います。
■ ■
えぃ…やぁ…と、
意を決して行っても、
迷うこともあります。
どんな手術でも同じです。
美容外科手術の違いは…
しなくても生きていける
しなくても変わらないだけです。
■ ■
事故でけがをした時。
不幸にしてがんになった時、
仕事を休んででも…
手術を受けなくてはなりません。
美容外科の手術は、
緊急性がありません。
受けなくても生きて行けます。
偏見の目で見る人もいます。
■ ■
親からもらった身体に…
メスを入れるなんて…
整形なんて…
けしからん！
…という考えの人もいます。
脱毛くらいならいいけど…
パーツを変えるのはなぁ…
…ためらうなぁ…
ごもっともなお考えです。
■ ■
親からもらった…
半分しか開かない目は…
どんなにお化粧しても…
丸い大きな目には…
できません。
半分しか開かない目が、
丸く大きくなっていれば…
親の人生も変わっていたかも…？です。
■ ■
性器の形で悩む人は、
女性にも男性にもいます。
生えて欲しいところに生えないで、
生えて欲しくないところに生えるのが、
むだ毛です。
お風呂でむだ毛処理をしているところは、
絶対に見られたくありません。
■ ■
美容外科の門は行くまでが大変。
意を決して入ってみると…
中はよい香りがして、
手術は思ったほど痛くもありません。
どうしてもっと早く来なかったのか…？
…と思う方は少なくありません。
幸せをつくる医療は、
想像するより優しい医療です。
意を決していらしてください。
医学講座
当日手術（とうじつしゅじゅつ）2011
当日手術という院長日記を、
2009年2月20日に書いています。
当日手術（とうじつしゅじゅつ）という言葉自体が、
美容外科業界の用語です。
略してとうじつと呼びます。
一般の病院では使いません。
行ってすぐに手術するのは、
けがなどの外傷、
急性虫垂炎（いわゆる盲腸）など、
緊急性を要する手術だけです。
■ ■
行ってすぐにできるのは、
便利なようですが、
それなりのリスクもあります。
大手美容外科でも、
脂肪吸引
豊胸
…など大きな手術は、
さすがに当日（とうじつ）はしていないと思いますが…
やってしまうところもあるようです。
■ ■
札幌美容形成外科で当日手術をしているのは…
小陰唇縮小手術、
包茎手術など、
性器の手術です。
私が患者さんの立場だったとして…
正直なところ…
何度も行くのは恥ずかしいです。
意を決して行きます。
■ ■
顔の手術と違って…
手術した部位は見えません。
２日くらいの休みがあればできます。
目的がはっきりしているので、
二重手術のように…
自分の理想と…
イメージが違ったということもありません。
■ ■
札幌美容形成外科では、
無条件に…
当日手術をお引き受けしているのではありません。
心配
不安
…が強い方には、
一度、診察に来院されることをおすすめします。
■ ■
持病がある方には、
治療内容や検査データーを
メールやFAXでお伺いすることもあります。
身長･体重、
血が止まりにくかったことがないか？
…など外科手術としての必須条件を、
お伺いしています。
■ ■
当日手術をする場合でも、
手術前には血液検査もしますし、
手術後には、
十分に休んでいただき、
痛みや出血を確認してから…
お帰りいただいています。
安全第一なので、
慎重にしています。
院長の休日
チューリップを見てきました
昨日の休診日、
道北、上湧別町（かみゆうべつちょう）の、
チューリップ公園へ行って来ました。
札幌から、
高速道路で約４時間弱です。
高速のおかげで、
近くなりました。
■ ■
高速道路無料化実験中なので、
岩見沢以北の高速料金は無料。
旭川→遠軽町（えんがるちょう）の、
自動車専用道はもともと無料。
ガソリン代はかかりますが、
札幌からは、
1,000円の高速料金で行けました。
■ ■
上湧別のチューリップを知ったのは、
今から25年前です。
釧路労災病院に勤務していた時、
上湧別（かみゆうべつ）の患者さんから、
お礼状をいただきました。
『チューリップを見に来てください』
と書かれていました。
■ ■
25年間行きたかったのですが、
勤務医の間は…
なかなか休みが取れず、
行けずじまいでした。
一度は行ってみたいと、
ず～～っと思っていました。
私に手紙をくださった方も、
もう40歳を過ぎていらっしゃると思います。
■ ■
昨日は天気もよく、
美しいチューリップを楽しみました。
無料化実験が終わらないうちに、
是非、一度行ってみてください。
素晴らしいチューリップです。
2011年5月26日
医学講座
第12回キャンデラユーザーズミーティング④
今回のユーザーズミーティングで感じたことです。
ユーザーズミーティングには、
米国本社のCEO(社長）や
開発担当の技術者も来日しました。
社長のご挨拶は英語。
技術担当者の説明も英語。
同時通訳は無しです。
■ ■
宮田先生のご発表は日本語ですが、
宮田先生⇔米国人技術者の会話は英語です。
これからの時代に必要なのは、
やはり語学力だと痛感しました。
英語の説明書や
英文論文を読んで理解するのはもちろん、
海外の技術者と話す能力も必須です。
■ ■
もう一つ感じたのが…
レーザー機器の進歩と
コンピューターの発達です。
レーザーの制御はすべてコンピューターです。
いかにプログラムを改良して、
適切な出力を出すかが、
治療効果に大きく関係しています。
■ ■
札幌美容形成外科で使用している、
1998年に承認された…
GentleLASEですら、
機器の管理や記録は
すべてコンピューターです。
人の肌を治すレーザー機器は、
レーザーの出力を、
いかに制御するかにかかっています。
■ ■
手術ロボットもありますが、
人間の手の補助程度です。
まだまだ…
人間の目と手を…
使わなくては手術はできません。
私は…
お肌をきれいにするレーザー機器は、
将来、全自動になると予測しています。
■ ■
最新の機器が…
しみや肌質をチェックして、
その肌に合わせて、
自動的に出力を調節し、
その人の肌に合わせた設定を、
自動的に計算します。
お肌のしみを
自動的に診断して、
治療できる時代になると思います。
■ ■
今から20年前は、
脱毛は針で一本いっぽん焼いて…
抜いていました。
今や…
レーザーで…
パシパシと焼いてくれます。
昔とは大違いです。
■ ■
将来の医師の役割は、
いかにしみをつくらないようにするか？
再発させないようにするか？
その指導です。
その人の生活習慣、
肌以外のデーターを参考にして、
お肌をキレイにするための、
総合的なをアドバイスする立場になると思います。
いつの時代になっても、
しみを作らないようにするには、
本人の努力が必要です。
医学講座
第12回キャンデラユーザーズミーティング③
キャンデラ社の
ユーザーズミーティングの良いところは、
実際の診療に役立つ、
細かなノウハウを学べる点です。
学会の講演や、
講習会では学べないところです。
演者の先生の、
日常診療が学べます。
■ ■
今回の宮田成章先生の
私の診療スタイル：
問診から治療が、
とても役に立ちました。
毎日…
東京、虎の門で、
たくさんの女性の悩みに、
真剣に向き合っている姿そのものでした。
■ ■
会場の一部に、
模擬診察室が作られ、
そこに女性患者さんがいらっしゃいました。
主訴は、
両ほほのしみです。
ひとくちにしみと言っても…
さまざまな原因があります。
■ ■
患者さん役の女性は、
きれいな方でした。
年齢の割に、
頬に茶色のしみがありました。
宮田先生の診察は、
手鏡を持っていただき、
まず化粧法の問診からでした。
■ ■
しみ治療の教科書を読むと、
必ず、誤った化粧の指導から…
…と書いてあります。
しみを隠すために、
必要以上に塗り、
それを落とすために…
こする。
この繰り返しが、
しみを悪化させます。
■ ■
まぶたをこすってはダメと書きましたが、
美しいお肌のためにも、
こするのはダメです。
厚く塗った化粧を落とす時は、
やさしくやさしく…
刺激を与えないように落とします。
■ ■
しみの治療もさまざまです。
しみの種類に応じて、
患者さんの生活に合わせて、
しみ退治計画を立てます。
この辺の対応が、
素晴らしかったです。
苦労して得られた経験を感じました。
しみでお悩みの方には、
みやた形成外科の宮田成章先生をおすすめします。
医学講座
第12回キャンデラユーザーズミーティング②
キャンデラ社は、
米国に本社があります。
札幌美容形成外科で使用している、
Gentle LASEという機器の製造販売元です。
このレーザーは、
1998年にFDAから承認を得て、
10年以上も販売されています。
世界で約7,000台が導入されています。
■ ■
日進月歩のレーザー機器で、
10年以上も販売を続けているのは、
とても珍しいことです。
次々と新しい機器が登場します。
私の感覚では、
最新のレーザーでも、
２年も経てば…
もう古いという感覚です。
■ ■
販売開始から…
10年以上経過しているのに…
今だに現役なのは…
それだけ良い証拠です。
私にこのレーザーをすすめてくれた…
みやた形成外科の
宮田成章先生に感謝しています。
■ ■
宮田成章先生は、
私が札幌医大に在籍中、
市立室蘭総合病院の形成外科医長でした。
宮田先生といっしょに勤務されていたのが、
現在、旭川であけ美肌クリニックを開業している、
田村明美先生です。
お二人とも優秀な先生です。
信じてもよい先生です。
■ ■
宮田成章先生は、
いまや日本の美肌治療の第一人者です。
室蘭にいらしたころから、
研究熱心で勉強熱心でした。
東京で開業され、
大成功していらっしゃいます。
今回のユーザーズミーティングでも、
とても有益な講演をしてくださいました。
■ ■
宮田先生のご発表と、
実演がありました。
レーザー機器はとても進歩しました。
特に、
フラクショナルCO２レーザー
CO2REが、
すごかったです。
今までのフラクショナルレーザーより、
進化したと感じました。
■ ■
キャンデラのCO2REは、
これからの美肌治療で活躍します。
まだ日本での導入は少ないようです。
宮田成章先生は、
米国の技術者と協同で改良を加えています。
興味がある方は、
みやた形成外科の宮田成章先生にご相談ください。
医学講座
第12回キャンデラユーザーズミーティング①
昨日（2011年5月22日）、
東京で行われた、
第12回キャンデラユーザーズミーティングに行ってきました。
朝7:00に札幌を出発。
午前11:00からの研究会に参加して、
夕方の飛行機で帰って来ました。
■ ■
震災後に、
はじめて上京しました。
東京は、
暑くて…
暗かったです。
節電の影響を、
肌で感じました。
■ ■
羽田空港ターミナルは、
照明が間引きされていました。
モノレールも、
地上走行の間は、
照明を消灯していました。
建物は、
エアコンの設定温度を上げているようでした。
■ ■
５月下旬でこの状態なら、
７月とか８月はどうなるのか…？
正直なところ戸惑いました。
北海道では感じられない、
原発事故の影響を、
ひしひしと感じて来ました。
■ ■
ユーザーズミーティングは、
例年通り、
充実した内容でした。
座長は東京女子医大皮膚科の、
川島眞教授。
日本皮膚科学会総会が、
震災で中止になったとお聞きしました。
■ ■
研究会の内容については、
明日以降に書きたいと思います。
被災地や東京の皆様に、
あらためてお見舞い申し上げます。
今年は暑い夏になりそうですね。
北海道へ避暑にいらしてください。
