わきが
腋臭症手術2019
腋臭症手術2018
2018年6月10日の院長日記です。
昨年から再開したわきが手術です。
ホームページに記載した内容は、
2004年に開業した時のものです。
■ ■
開業した当時は、
わきが手術を積極的にしていました。
私が開業医をこころざした原点が、
ＪＡ帯広厚生病院に勤務していた時に診察をした、
においとローンが残った患者さんでした。
わきが手術を希望する人を、
保険診療で治したいと思いました。
■ ■
実際にたくさんのわきが手術をすると、
手術後に【血腫けっしゅ】という合併症を起こすことがありました。
患者さんによって手術後の治りが違うのが、
わきが手術です。
15年の経験から、
範囲が広い方、
男性、
小さな子供さんがいる女性
…に血腫ができやすい傾向があることがわかりました。
■ ■
申し訳ございません。
現在は範囲がそれほど広くない女性で、
手術後にご家族に協力していただける方だけを、
片側ずつ手術をしています。
2018年に再開してから、
【血腫けっしゅ】ができた方はいません。
両側同時手術をご希望の方には、
市立札幌病院形成外科
時計台記念病院形成外科
…をご紹介しています。
医学講座
医療用廃棄物
今日は2019年6月7日（金）です。
札幌の天候は晴れです。
気温は18℃です。
今日は雨が降る予報です。
よさこいがはじまっています。
毎年よさこいの頃に雨が降るようです。
■ ■
今日は医療用廃棄物を回収していただきます。
これから開業する先生への助言です。
意外とめんどうなのが、
クリニックのゴミです。
勤務医の頃には、
考えたこともないと思います。
■ ■
保健所の監査でも、
医療用廃棄物の管理は、
しっかりチェックされます。
ビルにテナントして入っている場合は、
ビルごとにゴミの扱いが違います。
多くのビルはゴミは有料で処分しています。
南舘ビルは、
各テナントが直接回収業者と契約しています。
■ ■
札幌市は、
一般財団法人札幌市環境事業公社
…というところが事業用ゴミを回収しています。
医療用のゴミは、
産業廃棄物として別の業者さんに依頼します。
エア・ウォーター物流株式会社
…にお願いしています。
■ ■
クリニックから出るゴミは、
注射針のように血液がついた鋭利な刃物
ガーゼのように血液がついたもの
薬の容器ようなもの
大きく３つに分けて回収していただきます。
マニフェストという記録用紙に記入して、
最終処分地まで行ったことを郵送してもらい、
それを保存します。
保健所の検査でチェックされますので、
しっかりとゴミの管理をしてください。
医学講座
信頼できる皮膚科
乳房外パジェット病の見落とし
皮膚生検
慢性色素性紫斑症
皮膚科に関する院長日記が続きました。
皮膚科はたくさんありますが、
信頼できる皮膚科を見つけるのは大変です。
■ ■
私の独断と偏見に満ちた、
本間流の信頼できる皮膚科の見つけ方です。
いつものように、
エビデンスはありません。
私の経験と感だけです。
私が困った時にお願いして、
患者さんを診ていただく皮膚科があります。
３時間待ちです。
■ ■
私がご紹介する皮膚科は、
保険診療です。
保険が効かない、
自由診療はすすめません。
保険の範囲内で、
できるだけ患者さんの負担が少ない治療をしてくれます。
お財布にも優しい先生です。
■ ■
誤診がありません。
患者さんを紹介すると、
忙しいのに手紙を書いて送ってくれます。
私も勉強になります。
文献を送ってくれたこともありました。
男性の先生です。
私と同年代です。
札幌市内ですが中心部ではありません。
他にもおすすめの皮膚科と、
絶対におすすめしない皮膚科があります。
お困りの方は相談フォームから問い合わせてください。
医学講座
皮膚生検
昨日の院長日記、
乳房外パジェット病の見落とし
…の続きです。
乳房外パジェット病を見落とされた患者さんは、
皮膚生検を、
もっと早くしてくれていれば、、、
…という思いだったと考えます。
■ ■
確かに、
皮膚生検は重要です。
日本皮膚悪性腫瘍学会HPに掲載された、
パジェット病Paget病の写真を見てください。
ちょっと赤くなっただけの、
湿疹に見えます。
かぶれの薬をもらいに来た患者さんに、
皮膚がんのの疑いがあるので、
皮膚生検をします、
…と言っても同意してもらえないことがあります。
■ ■
皮膚生検は、
皮膚を切り取って、
病理組織検査をする方法です。
外来で簡単にできる
…なんて思わないことです。
ちゃんと電気メスで止血をしないと、
血だらけになります。
一回の組織検査では、
異常が見つからないこともあります。
■ ■
外陰部
乳輪周囲
腋窩にできた赤い病変を、
生検で取ることは患者さんにとって厄介なことです。
経験を積んだ皮膚科医でも、
見落とすことがあります。
同じことが悪性黒色腫の誤診でもあります。
悪性黒色腫は皮膚生検は禁忌です。
ちゃんとした皮膚科医を選ぶことが、
患者側にも大切なことです。
医学講座
乳房外パジェット病の見落とし
昨日届いた、
医療事故情報センターの、
センターニュースNo375号です。
われわれ形成外科専門医や、
皮膚科専門医にとって、
重大な裁判例が載っていました。
同じ誤診を繰り返さないために、
全文を引用して掲載します。
■ ■
症例報告 その４
乳房外パジェット病が４年５ケ月にわたり見落とされ、広汎な皮膚切除を余儀なくされた事例
佐藤克哉（新潟県弁護士会）
事件番号:新潟地方裁判所 平成29年（ワ）第529号 和解日：平成30年12月27日
【患者】46歳・男性
【医療機関】開業医・皮膚科
■事案の概要
患者は、左陰嚢部に痒みを伴う紅斑と陰茎部に１円玉大の白斑があるのを自覚し、平成20年9月11日、相手方を受診した。
相手方医師は、将来乳房外パジェット病の鑑別が必要になるかもしれないと認識しつつ、湿疹と診断し、ステロイドを処方した。患者がステロイドを外用すると、痒みは軽快し、紅斑は縮小。同月16日の２回目の受診をもって治療終了となった。
しかし患者がステロイドの外用を中止すると症状が再燃。外用を再開すると症状が軽快するため、ステロイドを使い切るまで症状の軽快と再燃を繰り返していた。
平成22年5月、３回目の受診。同様に湿疹と診断され、ステロイドが処方された。このとき相手方医師は、後日の患者の再来に備え、乳房外パジェット病の鑑別診断を依頼する公立病院宛ての紹介状の下書きを作成していたが、当該作成の事実は患者に知らされておらず、患者も再来しなかったため、紹介状は使用されなかった。
平成24年7月には４回目の受診が、同年8月には５回目の受診がなされたが、同様に湿疹と診断され、ステロイドが処方されただけであった。
なお、相手方医師は、５回目の受診終了後にも公立病院宛ての紹介状の下書きを作成していたが、前回同様、当該作成の事実は患者に知らされず、紹介状が使用されることもなかった。
平成25年３月、患者が別の皮膚科開業医を受診したところ、直ちに大学病院を紹介され、皮済生検の結果、乳房外パジェット病と確定診断された。
平成25年７月、拡大皮膚切除術施行。悪性細胞は陰嚢や陰茎から肛囲まで進展しており、広汎な皮膚切除を余儀なくされた。その結果、10ケ月間、人工肛門での不自由な生活を強いられ、さらに、術後、下肢にしびれ感が残った。
■争点
①乳房外パジェット病鑑別のための皮膚生検を実施すべき時期
②上級医療機関へ紹介する可能性を認識した医師が患者に対して取るべき対応
③注意義務違反と損害との因果関係
④損害評価
■経過
平成28年4月証拠保全実施。協力医面談により、３回目の受診時（平成22年５月）ないしは４回目の受診時（平成24年7月）には皮膚生検を実施すべきであったと考えられるとのアドバイスを受け、示談交渉を実施したが、合意に至らず。
平成29年11月提訴（請求額1100万円）。相手方医師及び患者本人の人証調べが行われ、平成30年12月和解成立（和解額250万円）。
■コメント
乳房外パジェット病は高齢者によくみられる皮膚がんの一つである。一見すると湿疹や白癬にも見えるため、皮疹の性状を熟知した皮膚科専門医でなければ臨床的に鑑別することは難しい。もっとも、文献では、そうであるからこそ、疑いが強い場合や、紛らわしい場合には、積極的に皮膚生検を実施する必要があると指摘されていた。
また、乳房外パジェット病にステロイドを外用すると、臨床症状が一過性に軽快するため、患者が症状が改善したと述べている場合であっても要注意であるとも指摘されていた。
本件では、まさに、ステロイド外用により症状が終決したため、受診の間隔が空いてしまったものである。
もっとも、相手方医師はホームページ上で大学病院時代と同レベルの診療水準の維持を標榜している皮膚科専門医であったことから、２回目の受診時、遅くとも３回目の受診時には、自ら皮膚生検を実施するか、上級の医療機関を紹介すべきであったとして提訴した。
当初、争点は過失ではなく、損害の評価と因果関係に収斂するものと予想していた。
しかし、裁判所は、３回目の受診時に医師が患者に再来を指示した旨のカルテの記載があるにもかかわらず、患者がその後しばらく再来しなかったことを疑問視する姿勢を示した。
患者にはこのとき医師から再来を指示された記憶はなかった。
当方は、医師が紹介状の下書きを作成しておくほど患者に乳房外パジェット病を疑っていたのであれば、その旨を患者に具体的に説明して、必ず再来するよう約束させるべきであり、そのような説明をしていなかったからこそ患者は再来しなかったのであると主張したが、和解勧試の際にも裁判所からこの点を指摘され、結果として裁判所の提示額である250万円で和解する形となった。
一定の経済的填補はなされたが、立証のハードルを痛感させられた事案であった。
（以上、センターニュースより引用）
■ ■
皮膚がんの見落とし
2015年2月10日の院長日記です。
私たち形成外科医は、
皮膚がんの手術をします。
乳房外パジェット病
乳房外ぺージェット病
乳房外Paget病は、
男性にも女性にもできます。
■ ■
あそこが赤くなります。
かゆみがある場合も、
ない場合もあります。
手術をする時には、
何箇所も生検を取って、
正確に切除範囲を決めます。
それでも再発することもあります。
■ ■
残念なことに、
患者さんが亡くなってしまうこともありました。
ＣＥＡという腫瘍マーカーが上昇することもあります。
皮膚科専門医だけではなく、
形成外科専門医、
婦人科の先生、
泌尿器科の先生にも、
ぜひ覚えていただきたい疾患です。
生検を取る時には、
あやしいところは何箇所も取ることです。
■ ■
貴重な症例を報告してくださった、
医療事故情報センターに感謝いたします。
センターニュースの購読をおすすめします。
医療事故情報センター
〒461-0001
名古屋市東区泉１丁目１－３５ハイエスト久屋６階
電話：０５２－９５１－１７３１
FAX：０５２－９５１－１７３２
医学講座
政治家の病気と予算
昨日の院長日記、
レーザーによるわきが治療
…に国立わきが研究所ができて、
わきが治療の研究が進むといいなぁ～
…と書きました。
日本はわきが治療の先進国です。
わきが治療の先駆者は民間の医師です。
■ ■
日本は顔面神経麻痺治療の先進国です。
健康保険の適応になる、
顔面神経再建手術もあります。
顔面神経麻痺になる原因の、
ヘルペスウイスルの薬も保険適応です。
私は保険適応で治せるのは、
とてもいいことだと思います。
■ ■
日本が顔面神経麻痺治療先進国になったのは、
有名な政治家が顔面神経麻痺で悩み、
顔面神経麻痺の研究や治療に、
たくさんの予算をつけたからだと、
専門家の間で語り継がれています。
（知らない医学生もいると思います）
国の予算を決めるのは政治家ですから、
患者さんの悩みを政治家自身が知れば知るほど、
たくさんの予算がつくと思います。
■ ■
もしわきがで悩む政治家がいて、
超党派でわきが予算をつけてくれたら、
日本のわきが治療は、
間違いなく進歩すると思います。
新しい機器が承認を受けて、
保険適応になるのは大変なことです。
わきがで悩む政治家は、
必ずいると思います。
政治家でも、
私もわきが困っているので
わきが予算を増やします、、、
…なんて言えないんです。
わきが
レーザーによるわきが治療
私が第62回日本形成外科学会で発表した、
エルビウムグラスフラクショナルレーザーを用いた腋臭症治療は、
米国サイノシュア社製の、
アイコンiconというレーザー装置を使った治療です。
もともときずあと
ニキビあと
…の治療用として米国FDAの承認を得た機器です。
■ ■
このフラクショナルレーザーをわきに当てると、
アポクリン腺がダメージを受けます。
病理組織学的にも、
アポクリン腺がダメージを受けたことが証明されました。
残念なことに、
アポクリン腺ができあがった、
成人の腋窩に照射しても、
深部まではレーザーが届きませんでした。
■ ■
腋窩のアポクリン腺は、
中心部が一番厚く、
周辺に行くにしたがって薄くなります。
客室乗務員さんの手術
…に書いたように、
反転剪除法で残った、
乳房側の、
薄いアポクリン腺には効きました。
■ ■
私が手術をさせていただいたＣＡさんも、
今だったらレーザーで治せる可能性があります。
申し訳ないことをしました。
同じことが、
思春期の子供さんにも言えます。
まだアポクリン腺が厚くなる前に、
レーザー治療を繰り返すと、
アポクリン腺の発達を阻害できる可能性があります。
■ ■
残念なことは、
こうした先進的な治療には、
健康保険が使えないことです。
2019年5月現在で保険適応になるのは、
腋臭症手術と、
重度原発性腋窩多汗症に対するボトックス注射だけです。
私のような個人開業医ではなく、
国立わきが研究所ができて、
わきが治療が進歩するといいのですが、、、
医学講座
2019年6月1日
今日は2019年6月1日（土）です。
今朝の札幌はさわやかないいお天気です。
自転車で快適に通勤しています。
ちょうど一年前から、
自転車用ヘルメットを着用しています。
うちの奥さんは、
髪がぺたんこになるので使わないそうです。
■ ■
2019年5月から、
元号が平成から令和に変わりました。
日本形成外科学会での発表も終わりました。
令和時代のわきが治療を考えていますが、
今のところ保険適応で治せるのは、
手術だけです。
重度腋窩多汗症には、
ボトックス注射です。
■ ■
私が発表した、
フラクショナルレーザーを用いた腋臭症治療は、
残念ですが手術にはかないませんでした。
有効だったのは、
客室乗務員さんの手術
…に書いたようなケースです。
一度、外科手術を受けたものの、
一部に薄いアポクリン腺が残存した方です。
■ ■
思春期で、
まだアポクリン腺がそれほど発達していない時期に、
レーザー治療をすると、
においが改善する可能性が考えられました。
あざのレーザー治療は、
皮膚が薄い赤ちゃんによく効きます。
アポクリン腺の治療は赤ちゃんでは無理ですが、
においが気になる思春期の子供さんには、
効く可能性が考えられます。
■ ■
新しい治療法でエビデンスもないため、
札幌美容形成外科では治療は行っておりません。
患者さん本人が、
においが原因で不登校
…になっているとか、
本人が強く治療を希望している場合は、
診察をしています。
腋臭症治療の研究が進んで、
手術をしなくても治る時代になってほしいと願っています。
医学講座
慢性色素性紫斑症
さくらんぼさんが困っていらっしゃる、
慢性色素性紫斑症に、
まみ子師長さんから、
アドバイスをいただきました
さくらんぼさんの慢性色素性紫斑症は、
ビタミンＣの内服と
弱いステロイドの外用で治ります。
大丈夫ですよ。
ありがたいお言葉です。
■ ■
私は皮膚科は専門外なので、
適切なアドバイスができませんでした。
ネットで検索しても、
信頼できる
ヨミドクターyomiDr.に、
慢性色素性紫斑
まんせいしきそせいしはん
Chronic pigmented purpura
【初診に適した診療科】
皮膚科、皮膚泌尿器科
【どんな病気か】
多くの場合、中年以降にみられる下肢の点状出血、毛細血管拡張、褐色調の色素沈着で慢性の経過をたどります。やや男性に多くみられます。臨床症状によりシャンバーグ病、マヨッキー（血管拡張性環状紫斑）、紫斑性色素性苔癬様（たいせんよう）皮膚炎の３型に分けられています。
【原因は何か】
真の原因は不明ですが、微小循環障害と血管壁の弱さが関係するようです。時に高血圧や静脈瘤を合併し、これらは静脈圧の亢進が要因と推定されます。
【症状の現れ方】
基本的には下腿に多数の点状紫斑が生じ、徐々に進行して大小の紅褐色の色素斑になります。繰り返すうち、下腿、大腿、腰臀部へと拡大していきます。全身症状は伴わず、かゆみはないことが多いようです。
シャンバーグ病では、斑と斑の間に拡張した静脈あるいは静脈瘤の存在が認められることがあります。
【治療の方法】
根治的な治療法は今のところありません。対症療法的に、血管強化薬、止血薬、抗プラスミン薬などが使われます。副腎皮質ステロイド薬の外用が有効なことがあります。
長時間の歩行や立ち仕事を避けます。静脈瘤を伴う例には弾力包帯、弾力ストッキングをすすめます。慢性かつ進行性で一進一退を繰り返し難治性ですが、自然軽快もありえます。
【病気に気づいたらどうする】
病気を正しく把握するためにも、医療機関（皮膚科）で相談してみることをすすめます
（以上、ヨミドクターyomiDr.より引用）
■ ■
さくらんぼさんは、
大学病院にかかったのに、
大学病院では治療しなくていいと言われて困ってました。
みんなから［わあー］と嫌がられます。
上のヨミドクターにも、
『根治的な治療法は今のところありません』
…と書かれています。
根治的な治療法がなくても、
少しでも症状が改善するとありたがいです。
さくらんぼさんの
慢性色素性紫斑症がよくなることをお祈りしています。
医学講座
フィブラストスプレーと軟膏
痛くないやけど治療①
痛くないやけど治療②
痛くないやけど治療③
痛くないやけど治療④
痛くないやけど治療⑤
５回連載した痛くないやけど治療
…のまとめです。
■ ■
熱傷治療ガイドラインには書いていない、
エビデンスがない本間仮説です。
2019年5月30日の時点で私が考える治療法です。
熱湯などで、
深いやけどをしたら、
すぐにフィブラストスプレーです。
フィブラストスプレーを常備しているクリニックを探してください。
■ ■
水疱膜は破らずに、
フィブラストスプレーを噴霧して、
その上から、
バラマイシン軟膏と、
フシジンレオ軟膏を、
１：１に混合した軟膏を塗布します。
軟膏は厚めにします。
■ ■
軟膏を塗った上は、
医療用のフイルム材を使います。
オプサイトという商品名の製品を選びます。
滅菌していない、
ロールタイプの製品が使いやすいです。
他の製品でも構いません。
軟膏を塗ったままだとべとべとになるからです。
■ ■
毎日の処置は、
生理的食塩水で洗い流します。
ちょっと痛いですが、
フィブラストスプレーを、
シュっとして、
その上から軟膏を塗ります。
そうすると痛くないです。
少しずつキズが治ってきます。
■ ■
やけどの部位からにおいがしたり、
赤くなったり、
痛みが増強した時には、
感染を疑います。
抗生物質を投与します。
小範囲のやけどでしたら、
入院せずに、
フィブラストスプレーと軟膏で治療できます。
これが私のおすすめです。
エビデンスはありません。
経験だけです。
