医学講座
眼窩エピテーゼによる顔面再建
今日の札幌は曇りです。
今日から第68回さっぽろ雪まつりです。
第28回日本眼瞼義眼床手術学会（沼津）
で勉強したことの続きです。
目やまぶたに、
悪性腫瘍ができることがあります。
医学が進歩しても、
眼球を摘出したり、
まぶたも眼球も摘出したりする手術が必要なことがあります。
■ ■
目が入っている部分を眼窩がんかと言います。
手術で眼球だけではなく、
まぶたや眼窩の組織も摘出することがあります。
そうすると、
目の部分に大きな穴ができます。
この穴の部分を再建して、
元と同じ顔にするのはとても難しいです。
■ ■
眼窩エピテーゼというものがあります。
人工的に作った顔の一部を、
欠損になった部分につけて、
少しでも正常に近く見せる技術です。
彫刻のようなものです。
とても精巧にできています。
これが保険適応でできるそうです。
療養費払いなので、
一度立替える必要がありますが、
保険適応だそうです。
私も知りませんでした。
■ ■
ランチョンセミナーでお聞きした内容です。
眼窩エピテーゼによる顔面再建
百合草健圭志ゆりくさ たかし先生（静岡県立静岡がんセンター口腔外科部長）
悪性腫瘍切除後に生じる顎顔面欠損に対する顎顔面再建は、機能面だけでなく、患者の社会性の回復にも重要な役割を果たしている。顎顔面領域の術後に生じる顎顔面欠損には、遊離皮弁移植などの生体再建や顎顔面補綴 （エピテーゼ） を用いる再建が行われる。特に広範囲な顎顔面欠損に対しては、エピテーゼによる顎顔面補綴再建が有用な場合も多い。本セミナーでは眼窩エピテーゼによる再建について症例を提示する。
眼球摘出後の眼窩エピテーゼは医療保険における治療用装具として療養費の支給対象となっており、自治体等の公的助成の対象となる。しかし、認知度が低く患者だけでなく医療従事者にも十分に周知されていない。本セミナーをきっかけとして、医療者側から患者側に十分な情報提供を行い、顎顔面再建の一選択肢として広く認識されることが望まれる。
■ 略 歴 ■
百合草健圭志（ゆりくさ たかし）
＜現 職＞
静岡県立静岡がんセンター 歯科口腔外科 部長
歯学博士
日本がん口腔支持療法学会副理事長
厚生労働省委託事業がん診療医科歯科連携推進協議会委員
＜学歴・職歴等＞
2002年3月 北海道大学歯学部歯学科卒業
2006年3月 北海道大学大学院 歯学研究科修了（歯学博士）
2006年4月 静岡県立静岡がんセンター 歯科医師レジデント
2009年4月 同歯科口腔外科 副医長
2013年9月 同 医長
2014年4月 同 部長（現在に至る）
医学講座
第28回日本眼瞼義眼床手術学会（沼津）②
沼津は天気もよく、
とてもいいところでした。
富士山が見えました。
札幌に帰ってきました。寒いです。
第28回日本眼瞼義眼床手術学会で一番感動したのが、
特別講演でした。
静岡市で羅眼科ら眼科を開業していらっしゃる、
羅 錦營（ら きんえい）先生です。
私より年上の先生です。
■ ■
羅ら先生は九州大学医学部をご卒業。
帝京大学医学部の丸尾敏夫先生のもとで、
眼科学を習得されました。
1978年から2004年まで、
静岡県立こども病院で、
小児眼科の治療をされ、
2004年に静岡駅前で開業されました。
開業医なのに、
小児の手術を全身麻酔でなさっています。
■ ■
羅先生のすごいところは、
最新の設備、
最新の治療、
最高の治療
…を総合病院の眼科ではなく、
個人の診療所でなさっているところです。
私などくらべものにならないくらい、
すごい先生です。
■ ■
小さな子供さんなのに、
目に悪性腫瘍ができてしまうことがあります。
網膜芽細胞腫もうまくがさいぼうしゅという病気です。
かわいそうですが、
この病気の子供さんは、
眼球を摘出する手術が必要です。
両眼とも摘出手術になる子供さんもいます。
命を救うためです。
■ ■
眼球を摘出した後は、
義眼を入れます。
ちゃんと、
上手に、
義眼を入れると、
ちょっと見ただけではわかりません。
問題なのは、
義眼が入るスペースがなくなることです。
■ ■
眼球摘出手術をした後の処置が大変です。
義眼が入っても、
まぶたが陥凹していたり、
義眼が入るスペースがないと、
不自然な目に見えます。
見た目の問題ですが、
これがとても難しいのです。
美容外科ではできません。
■ ■
羅先生は、
独自の方法で、
とてもきれいな目を作られます。
正確に言うと、
きれいな目になる土台を作られます。
学会の抄録は難しすぎてわかりませんが、
もし、
眼球を摘出することになったら、
静岡の
羅眼科ら眼科です。
■ ■
特別講演の抄録です。
特別講演
小児眼科診療40年－
眼内悪性腫瘍に対する可動性義眼台の開発と長期予後
○羅 錦營
ら（羅）眼科 院長、帝京大学 医療技術学部（前 静岡県こども病院 眼科科長）
小児眼科診療の5大疾患は弱視、斜視、先天異常、未熟児網膜症及び腫瘍などである。
義眼の使用は先天異常の小眼球症、無眼球症、顔面裂、前眼ぶどう腫症などが適応である。
腫瘍は嚢胞性の良性腫瘍が多く見られる。悪性腫瘍は原発と転移または二次がんがあり、乳児早期に発症する網膜芽細胞腫が一番多い。
2015年日眼の網膜芽細胞腫の診療ガイドラインによると眼球摘出術は標準治療である。
【羅式可動性義眼台の開発経緯】
2000年のDobelle eye （脳の視覚野を電極アレイで刺激するタイプの人工視覚システム） の発表後、両眼摘出後の人工視覚の獲得を強く希望する患児の家族に動かされ、9方向の可動性義眼台の開発に着手した。
下斜筋と上斜筋の使用は必要である。
網膜芽細胞腫の摘出後の術中挿入として2002年より2014年までに両眼性4例、片眼性7例計12眼に対して挿入術を行った。男児6眼、女児6眼では右2眼、左10眼であった。手術時年齢は4ヶ月から8歳まで、経過観察期間は10年以上4眼、5年以上5眼、4年以上2眼、2年1眼であった。
義眼台挿入術はsnare techniqueで顕微鏡下摘出後に、2種類の素材を使用する。術中で摘出眼の大きさに対応して作製し、レジン球を16mm幅のシリコンタイヤ、バンドなどで包埋し、22～24mm×20mm大の義眼台を術中に作成したあとに、上下斜筋、内外直筋、上下直筋の順に計6筋縫合し、挿入術を行った。
術後の開瞼、閉瞼状態と各方向の眼球運動が得られた。義眼台の素材は従来用いられてきたもので、眼窩内の組織順応性と可動性は特に問題が見られない。また、術後感染及び脱出は見られない。術後のCTまたはMRI画像では4直筋2斜筋の眼窩内の走行、残存視神経断端及び義眼台の固定状態を確認できた。
義眼と義眼台の開発は急速に進歩する人工視覚の空間定位に役に立つものである。
■ 略歴 ■
羅 錦營（ら きんえい）
1976年 九州大学医学部卒業（アメリカECFMG、台湾医師免許、日本医師免許）
1978年 静岡県立こども病院眼科科長（2004年まで）
1985年 帝京大学医学部非常勤講師（2008年まで）
2004年 静岡市 ら（羅）眼科 院長
2008年 帝京大学医療技術学部非常勤講師
1981年 第1回日本弱視斜視学会賞受賞
1993年 日本小児眼科学会理事 現職
2016年 日本弱視斜視学会名誉会員
1997年 第22回日本小児眼科学会総会長
2001年 第57回日本弱視斜視学会総会長
医学講座
第28回日本眼瞼義眼床手術学会（沼津）①
第28回日本眼瞼義眼床手術学会に参加するため、
昨日、沼津に来ました。
沼津ははじめてです。
羽田まで飛行機できて、
JRの在来線（快速）で来ました。
新幹線という手もありましたが、
時間があったので在来線にしました。
■ ■
Suicaで乗ってきたのですが、
沼津駅で降りると、
なんと、
Suicaでは改札を通過できませんでした。
有人窓口に行って、
駅員さんに処理をしてもらいました。
そういえば、
熱海で快速を降りて乗り換えました。
■ ■
沼津駅の改札機には、
見慣れたSuicaのマークではなく、
見慣れないTOICAのマークがついてました。
そうだ、
JR東海だったんだ！
…とはじめて気づきました。
北海道から来た田舎者には、
JR東日本とJR東海の境がわかりませんでした。
■ ■
駅員さんにSuicaの処理をしていただき、
無事に沼津駅で降りました。
学会会場は沼津コンベンションセンター
新しい立派な施設です。
学会長は柏木広哉先生（県立静岡がんセンター眼科）
眼科と形成外科が毎年交替で会長をしています。
今年は眼科の柏木先生が会長です。
形成外科だけでは見ることがない、
たくさんの疾患を勉強しました。
■ ■
午前中は眼瞼悪性腫瘍や、
手術後の再建について勉強をしました。
北大形成外科の時にも、
眼瞼の脂腺癌を治療しました。
開業してからは、
眼瞼の癌を見ることはまれです。
眼瞼下垂症手術はたくさんしていますが、
悪性腫瘍ができた患者さんはいません。
■ ■
まぶたにできた癌を見落としたら大変です。
今日の学会では、
まぶたにできる悪性腫瘍をたくさん見ました。
小さなできものでも、
もしガンだったら大変です。
見落とすと、
患者さんの命にかかわります。
ちょっと診ただけだと、
癌を見落とす可能性もあります。
■ ■
学会に参加して勉強するのは、
自分の知識を常に最新のものに、
バージョンパップするためです。
特にこの学会は、
半分以上は眼科の先生です。
がんセンターや、
大学病院で、
最先端の治療をしている先生たちです。
活発な討論が自由にできます。
偉い先生と友だちになることもできます。
眼瞼の手術が好きな先生が集まっています。
とても勉強になりました。
続きは明日書きます。
医学講座
授乳障害のある陥没乳頭とは？
昨日の院長日記、
陥没乳首の保険適応は40歳まで？は、
私の書き方が悪かったために、
少し誤解を生じてしまったようです。
都道府県によって、
審査委員会からの通達で、
陥没乳頭手術を、
40歳で保険適応外にしていることはない
…と私は思います。
■ ■
おそらくクリニック独自の判断で、
40歳以上は保険適応外と決めていると思います。
保険適応になるかならないか？は、
患者さんにとっては大問題です。
費用が大きく違います。
厚生労働省が決めているのは、
美容を目的とした場合は保険給付の対象とならない
…という文言です。
■ ■
他に保険適応外の規定があるのは、
健康診断を目的とした医師による診察、
採血やレントゲン撮影は、
【保険適応外】です。
企業は従業員の健康診断をする義務があります。
労働安全衛生法という法律で決められています。
よく検診のバスでやっているのです。
企業検診を専門にしているところがあります。
■ ■
従業員の健康診断を安く済ませるために、
健康保険で診察や採血をすると違法です。
札幌美容形成外科では、
北海道結核予防会
複十字総合健診センターに行って健康診断をしています。
法律で決められた健康診断なので、
採血とレントゲン写真だけでも、
毎年かなりの人が受けています。
■ ■
札幌美容形成外科に直接関係があるのは、
美容を目的とした場合です。
私の考えです。
美容を目的として行う手術や治療は、
しわやしみの治療、
たるみの治療です。
鼻を高くする、
胸を大きくするというのも、
美容目的の治療です。
■ ■
陥没乳頭手術のように、
乳首が陥凹しているのを治す手術が、
美容目的になるのか？
私はとても疑問です。
乳首は見せるところではありません。
乳首にお化粧をする人もいません。
陥凹した乳首には、
ごみがたまりやすく炎症も起こします。
■ ■
乳首の美容整形をしたい
…というのも変な語感です。
豊胸は美容目的でも、
陥没乳頭は、
美容目的なの？というのが、
正直な私の考えです。
でも厚生労働省が、
授乳障害のある陥没乳頭と規定しているので、
妊娠出産が可能な年齢の女性は保険適応にしています。
40歳はまだ妊娠出産が可能な年齢です。
医学講座
陥没乳首の保険適応は40歳まで？
先日、こんな相談がありました。
現在40歳です。
陥没乳頭です。
他のクリニックで相談したら、
保険適応になるのは、
40歳未満と言われました（涙）
40歳の私は保険適応にならないのでしょうか？
■ ■
私の回答です。
保険適応となる陥没乳頭は
授乳障害のある陥没乳頭に対して乳頭形成を行った場合、
単なる美容を目的とするものは保険給付の対象とならない
という規定があります。
厚生労働省の決まりには、
年齢は記載されていません。
■ ■
都道府県によって
社会保険や、
国民健康保険の、
審査委員会の基準が違うことが考えられますが、
北海道では、
社会保険も、
国民健康保険も、
40歳で保険適応にならないということはありません。
■ ■
北海道厚生局という、
厚生労働省の機関に問い合わせるといいと思います。
札幌美容形成外科では、
40歳の方は、
保険適応で陥没乳頭手術をしています。
逆に、
保険適応にならない場合は手術をおすすめしません。
■ ■
もう一つ、
そのクリニックでは、
陥没乳頭は簡単で、
両側で30分で終わると言われました。
私の乳首は、
引っ張っても出てこないのです。
30分の手術で大丈夫なのしょうか？
これも違います。
30分の手術では再発のリスクが高いです。
■ ■
40歳で、
引っ張っても出てこない、
重度の陥没乳首は手術が難しいです。
簡単ではありません。
札幌美容形成外科では、
2時間以上かけて、
丁寧に手術をしています。
手術後のケアーも大切です。
保険適応だと、
30分でも2時間でも料金は同じです。
はっきり言って大変でもうからない手術です。
■ ■
手術を必要とする人に、
♡適正価格♡で、
♡いい手術♡をするのが、
私のモットーです。
陥没乳頭手術は難しいです。
乳頭が壊死になった人もいます。
30分で終わる手術ではなく、
いい先生にいい手術を受けてください。
未婚でも手術はできます。
お母さんになる前の手術が理想です。
昔の記憶
母への返信
平成29年2月1日、北海道新聞朝刊、いずみへの投稿です。
母への返信
2012年4月、私の母の「寄り添って…」という題の「いずみ」が載りました。結婚30年記念日の朝に娘（私）から届いた携帯メールがうれしかった、という内容です。
その私が出したメールは「これからも2人寄り添い、仲良く歩んでください」というメッセージに加え、桜の木の下を並んで歩く両親の後ろ姿の写真を添えたものでした。
当時、両親は、地元を離れて大学進学した私のところへ何かと理由をつけて遊びに来ていました。写真は、たまの親孝行として桜並木に連れ出した時、並んで歩きだした2人の後ろ姿を撮影したのです。
この時の両親は、父の定年をあと数年後に控えて、第二の人生を考え始めていたころで、私からの「寄り添って歩む」という言葉が心に響いたといいます。また、知らない間に娘に撮られた2人一緒の写真も印象深かったようです。
私の携帯メールのメッセージに対し、母の「いずみ」は、「あなたが寄り添い歩む人はいつ紹介してくれるのかしら？ 娘にお礼の手紙を書きました」と結ばれていました。
そして、あの日から約5年。私は母への返信として、1通のメールを送ります。
「今日、婚姻届を提出しに行きます。お父さんとお母さんのように、長い人生を、寄り添い仲良く歩みます」
メールには私たち新米夫婦が仲良く手をつないで歩む、あの時の両親のような後ろ姿の写真を添える予定です。
福島佳恵（ふくしま・よしえ 27歳・ 管理栄養士 ）＝北広島市
（以上、北海道新聞より引用）
■ ■
今日から2月です。
朝から気分のいい投稿を読ませていただきました。
北広島市の、
福島佳恵さん、
♡おめでとうございます♡
人生の門出、
長い人生を、
寄り添い仲良く歩みます
素敵です。
■ ■
お母様も、
お父様も、
さぞかしおよろこびのことと思います。
62歳の私にも、
「寄り添って歩む」という言葉が心に響きます。
喧嘩が多い本間家には、
なかなか難しいです。
他に頼る人もいないので、
私も奥さんと「寄り添って歩む」ことにいたします。
福島佳恵さんありがとうございました。
どうぞ♡お幸せ♡に！
昔の記憶
札幌の雪対策2017
今日の札幌は雪です。
朝からかなり降っています。
地元の人はこの雪を見て、
こりゃつもるなぁ～と言います。
雪が積もると、
道路が大変なことになります。
札幌市の年間予算、
雪関連の経費が194億円にもなります。
■ ■
私たちは、
ブルが入るとか、
ブルが来たとか、
ブルが入った？と言いました。
ブルとは、
除雪用のブルドーザーのことです。
昔の除雪車は戦車のようなキャタピラがついた、
ブルドーザーでした。
■ ■
今の除雪車は、
大きなタイヤがついた、
タイヤショベルという機種です。
私たちが寝ている間、
夜間に道路を除雪してくれます。
ありがたいことです。
除雪が入らない道路は大変です。
山間部では、
冬季間は通行止めになる道路もあります。
■ ■
札幌の住宅地は、
除雪がポイントになります。
除雪車が来てくれる道路か？
雪捨て場があるか？
冬の交通手段は？
住宅地を選ぶポイントです。
除雪が入らない土地は大変です。
■ ■
高齢になって、
自宅の除雪ができなくなったので、
家を手放して、
マンションに住む人もいます。
私はまだ元気ですが、
マンション暮らしになって、
除雪の心配が無くなって安心しています。
それほど重労働なのが除雪です。
■ ■
札幌市議会議員選挙で、
重要視されるのが、
除雪です。
どの議員に入れたら、
自分たちが住む地区に、
除雪がしっかり入るかを重視して、
選挙の時に投票します。
議員も冬に活躍しないと、
次の選挙で当選できません。
■ ■
今が寒さが一番厳しい季節です。
2月に入ると、
さっぽろ雪まつりがはじまり、
雪まつりが終わると、
少しずつ日差しが強くなります。
受験生も、
もう少し辛抱すると、
♡合格♡の季節になります。
明日から2月です。
二重･眼瞼下垂
平行型二重と目頭切開
♡先生お願いします♡
♡平行型二重♡が理想なんです。
二重の手術と、
目頭切開を同時にお願いします。
…こんなご要望があります。
ちょっと待ってください、
目頭切開をしても、
平行型にならない人がいます。
■ ■
○○美容外科に無料相談に行ったら、
平行型二重にするには、
二重全切開と、
目頭切開をしないとダメと言われたんですぅ！
確かにそういう美容外科もあります。
でも、
目頭切開をしても100%平行二重にはなりません。
問題は鼻の高さにもあります。
■ ■
ギリシャ彫刻のように、
額が高くて、
まっすぐな鼻にすれば、
高い鼻に引っ張られて、
二重ラインは平行になると思います。
日本人の顔に、
鼻だけギリシャ彫刻は似合いますか？
■ ■
昨日の院長日記、
モデルさんのぱっちり目には、
重い一重の目の人にも、
ちゃんと挙筋腱膜や瞼板があると書きました。
くっつき方をちょっと変える手術で、
目の開きをよくすることはできます。
でも、
私は骨格まで変える手術はしません。
■ ■
日本人には、
日本人の顔があります。
額と鼻だけ、
ギリシャ彫刻にしては不自然です。
外人顔を作る名医もいます。
私は名医でも匠の手でもないので、
イメージは自然にこだわっています。
偏屈で申し訳ございません。
二重･眼瞼下垂
モデルさんのぱっちり目
札幌美容形成外科で一番多い手術が、
眼瞼下垂症手術です。
中学生から、
90歳まで、
たくさんの患者さんが来院してくださいます。
簡単な手術ではありません。
再発することもあります。
■ ■
他院で二重手術を受けたのに、
二重のラインはついたけど、
眠そうな目は治らなかった（涙）
モデルさんのような、
ぱっちり目になれると思っていたのに（涙）
こんな方がいらっしゃいます。
お気の毒に思います。
■ ■
札幌美容形成外科では、
ど派手な二重は作りません。
ものが見やすい目、
他人から見ても、
美しい目を目指しています。
毎日苦労して手術をしています。
たくさんの企業秘密もあります。
■ ■
モデルさんのぱっちり目は、
眼瞼挙筋という筋肉の、
挙筋腱膜きょきんけんまくという白い組織が、
瞼板けんばんという、
硬い組織に、
しっかり
がっちり
くっついています。
■ ■
目の大きな外国人は、
そもそも、
瞼板という組織の大きさや、
厚さが違います。
鼻も高いので、
二重のラインは、
高い鼻に引っ張られて、
きれいな平行型になります。
■ ■
生まれつき一重で、
開きが悪い、
重い目の方にも、
ちゃんと、
眼瞼挙筋という筋肉も、
挙筋腱膜きょきんけんまくという白い組織も、
瞼板けんばんという、
硬い組織も
あるのです。
■ ■
モデルさんのぱっちり目と、
私の重い目の違いは、
挙筋腱膜きょきんけんまくという白い組織と、
瞼板けんばんという硬い組織
…のくっつき方なのです。
くっつく位置が、
ほんのちょっと違うだけです。
■ ■
私の仕事は、
重い目を、
手術用顕微鏡で見ながら、
丁寧に手術をして、
モデルさんのぱっちり目のように、
挙筋腱膜と瞼板をしっかりくっつけるだけです。
両目で2時間以上かかります。
簡単な手術ではありませんが、
患者さんのよろこぶ顔を見たくて、
毎日苦労して手術をしています。
医学講座
赤ちゃんの手術は育児休業中に
医学が進歩しても、
手術でなければ治せない病気があります。
生まれつきの病気で、
形成外科が活躍することがあります。
私が医師になった35年前から、
北大形成外科では赤ちゃんの手術をしています。
出生直後に手術をするのは、
脊髄髄膜瘤せきずいずいまくりゅうという病気です。
■ ■
形成外科は、
最後に欠損した皮膚をおおうのが担当です。
大きな病院の新生児科に入院し、
複数の科が担当します。
新生児の体温が下がらないように、
手術室の室温を36℃にして手術をしました。
医師も看護師も、
全身汗だくになって手術をしました。
■ ■
緊急性がない病気でも、
手術でなければ治せないものがあります。
一番多いと（私が）思うのが、
副耳（ふくじ）です。
大きなものから、
小さなものまであります。
七福神には、
大きな福耳がついています。
■ ■
大きくなってから、
局所麻酔で手術という医者もいると思います。
私は、
子供さんが小さいうちに、
自分で気づかないうちに、
保育園や幼稚園で集団生活を始める前に、
手術をすることをすすめます。
子供さんには子供さんの生活があります。
■ ■
たとえば、
本間さんちのけんちゃん、
副耳を取るのに、
幼稚園をお休みしました。
幼稚園に行って、
耳の前にテープを貼っていると、
他の子が見にきます。
けんちゃん、
どうしたの？
■ ■
けんちゃんは、
ぼく、ふくじをとったの。
…と説明するたびに傷つきます。
おかあさん、
どうしてぼくにふくじがついてたの？
こんなことにならないように、
お母さんの育児休業中に手術を受けてください。
医療費の負担もありません。
副耳の手術は形成外科です。
札幌美容形成外科では小児の全身麻酔手術は行っておりません。
市立札幌病院形成外科をご紹介します。
