院長の休日
エチカの鏡（2010年6月6日放送分）
昨夜から…
本間家の寝室が真っ暗になりました。
エチカの鏡を見ていた奥さんが、
真っ暗な部屋で寝ると…
メラトニン分泌が増えて…
若く見える！らしい…
とはじめました。
■ ■
私もTVをちょっと見ていました。
確かに…
年齢より若く見える方が…
出演していらっしゃいました。
美容外科医をしていると、
カルテの年齢が間違っている…？
と思う方にたくさん出会います。
実に若く見えます。
■ ■
もちろん…
私が医学の力で若返らせた方も…
いらっしゃいますが…
ご本人の日頃の努力が大きく影響します。
TVで放送された内容はその通りです。
ブログでも取り上げられています。
私が感じたことは…
美容外科の技術で…
もっと若返ることもできるかな…？
という方もいらっしゃいました。
■ ■
女性だけではなく…
男性も…
いくつになっても若々しく生きたいものです。
一番大切なのは、
心身ともに健康であること。
食事、
睡眠、
仕事、
いきがい、
若々しさを保つには、
努力も必要です。
■ ■
番組では、
有名な先生が出て解説をしていました。
女性について言えることは…
究極の若返りは、
女性ホルモンです。
心身ともに健康で…
恋をすると…
女性ホルモンが分泌されると放送していました。
■ ■
恋はちょっと…
という方は、
婦人科でホルモン補充療法を受けてください。
私の同級生に藤井美穂先生という女医さんがいます。
札幌医大産婦人科講師→天使病院産婦人科部長を経て
現在は時計台記念病院産女性総合診療センター長です。
とてもよい先生です。
私が女性だったら、藤井先生にかかります。
医学講座
第36回日本熱傷学会（横浜）③
再生医療というと…
最先端のバイオ技術で…
どんな重症のやけどでも…
元のきれいな肌に治してくれる…？
そんなイメージを持っていませんか？
確かに…
夢であり、
理想です。
■ ■
私は…
いつも…
形成外科医は…
きずを治すプロです。
なんて…
えらそうなことを言っています。
■ ■
残念なことですが、
現在の…
最先端の医療技術を使っても…
重症のⅢ度熱傷は…
きれいに治せません。
下の写真にあるように、
培養表皮で救命した後には、
赤い瘢痕（はんこん）のような…
皮膚しかできません。
■ ■
ちょっとぶつけただけで…
簡単に傷ができます。
強いかゆみが出ることもあります。
ちょっとかいただけで…
傷になってしまいます。
救命された後で…
『どうして助けてくれたの…？』
と言われることもあります。
■ ■
本人も…
家族も…
苦しむことがたくさんあります。
重症熱傷には…
自殺企図による受傷もあります。
もともと死にたかった人が…
救命した後の身体で…
もっと死にたくなることもあります。
■ ■
自殺企図の方には、
生活保護を受けている人もいます。
一人の重傷熱傷の患者さんを救命して…
社会復帰させるのに…
数千万円の公費が使われることもあります。
そうして助けても…
また…ということもあります。
救急医も…
形成外科医も…
医療スタッフも…
悩みながら治療することがあります。
培養皮膚の現実
医学講座
第36回日本熱傷学会（横浜）②
日本熱傷学会の報告②は、
培養表皮の続きです。
6月4日（金）午後には、
シンポジウム1
培養表皮を用いた熱傷の治療がありました。
①同種培養細胞を用いたⅡ度熱傷創の治療。
･東京女子医大形成外科_副島一孝
②培養表皮移植後の創管理について。
･聖マリアンナ医大形成外科_菅谷文人
③自家培養表皮移植における真皮成分再構築の意義。
･愛知医大形成外科_増田洋祐
④広範囲熱傷に対する自家培養表皮の上皮化率向上のための工夫。
･岩手医大救急医学_山田裕彦
⑤小児の広範囲熱傷に伴う瘢痕拘縮に培養表皮を使用した経験。
･社会保険中京病院形成外科_飛田 晶
⑥培養表皮移植における創管理上の問題点と工夫～われわれの経験から～
･東京医大形成外科_松村 一
⑦PBI100を超える重症熱傷に対する自家培養表皮移植。
･東海大学救急医学_秋枝一基
■ ■
最後に座長の
聖マリアンナ医大形成外科教授、
熊谷憲夫先生から、
米国視察レポートがありました。
インディアナ大学熱傷センターでの、
自家培養表皮（CEA）による重症熱傷治療
が報告されました。
日本と米国の違いがよくわかりました。
■ ■
今回のシンポジウムを聴いた感想は、
培養表皮だけでは限界がある。
屍体皮膚移植をした上で、
培養表皮移植をしなければ、
救命率の向上せず、
移植後の皮膚の性状も
向上しないということでした。
■ ■
簡単に言うと…
皮膚には脂肪の上にある、
白い厚い真皮と
一番上にある表皮があります。
真皮の中には、
毛･汗腺･脂腺といった、
皮膚付属器（ひふふぞくき）があります。
これらがすべてそろって…
皮膚としての機能を果たしています。
■ ■
培養表皮で覆うことができるのは、
一番上の表皮だけです。
下に真皮やしっかりとした組織がなければ、
移植した後で…
簡単に傷ができてしまったり、
皮がむけてしまいます。
2008年7月1日の院長日記
第34回日本熱傷学会
に書いてある通りです。
■ ■
私の培養表皮に対する感想は…
現在、国が認めた使用基準を、
もっと緩和すべきです。
培養表皮を作ったのに…
患者さんが亡くなってしまうような…
重症熱傷だけではなく、
もう少し…
浅い広範囲のやけどにも認めるべきです。
そうすると…
きれいに早く治るやけどが増えます。
医学講座
第36回日本熱傷学会（横浜）①
日本熱傷学会のため、
横浜へ来ています。
横浜は快晴の良い天気です。
今日は9:00から
自家培養表皮ジェイス
の発表を聞きました。
昨年、保険適応になってから、
救命救急センターを中心として、
約20例近くに使われたそうです。
■ ■
関西医科大学、
白十字病院（福岡）
広島大学病院
前橋赤十字病院
の４施設から使用経験が発表されました。
いずれも重度の熱傷症例への使用でした。
私の目で見て、
しっかりとした製品で、
使用効果は十分にあると思いました。
■ ■
ただ…
問題点もいくつかありました。
まず、
培養に３週間という時間がかかります。
患者さん自身の皮膚を採取して…
それを愛知県の会社へ送り…
培養して製品化します。
残念なことですが、
皮膚を採取して送った後に…
患者さんが亡くなってしまった例がありました。
■ ■
問題はその場合の費用です。
健康保険では…
培養表皮を移植して、
はじめて保険請求ができます。
患者さんが亡くなってしまった場合は…
培養の経費は、
請求できません。
現状では…
すべて会社負担になるそうです。
■ ■
この方式に問題があります。
J-TEC社は
日本ではじめて…
培養表皮の製造承認を得た会社です。
ここまでの道のりは、
決して楽ではありませんでした。
熱傷治療のためには
企業として
存続していただかなくてはなりません。
■ ■
結婚式を予約しておいて、
ドタキャンされたホテルはどうなりますか…？
以前あった別のベンチャー企業は、
良い製品だったにもかかわらず…
会社がなくなってしまいました。
国の支援制度などを充実させる必要があります。
ベンチャー企業でも、
高い公共性がある企業には、
国として支援が必要だと思います。
■ ■
重症熱傷に限られている
承認を拡大することにより…
培養表皮の需要は増えます。
大学の研究室ですら…
なかなかできなかった培養表皮です。
私が在職していた当時、
札幌医大形成外科でも研究していましたが、
一枚も満足な培養表皮はできませんでした。
J-TEC社がより発展して欲しいと思いました。
医学講座
著しい醜状の再建手術
明日から日本熱傷学会です。
横浜へ来ています。
2010年5月30日の日記に書いた、
時代遅れの認定基準。
第10図の男性についての解説です。
顔面左半部に火傷を負い，
鶏卵大面以上の著しい瘢痕が残っている状態。
このような患者さんの手術を担当するのが、
形成外科です。
■ ■
私の想像ですが…
この図の男性は実在する患者さんです。
おそらく…
手術をなさった先生の意見をもとに…
著しい醜状の例として、
掲載されたと思います。
私が形成外科医になって…
30年になります。
熱傷治療も…
形成外科の技術も進歩しました。
■ ■
30年前でしたら、
再建手術は『植皮』です。
広範囲の熱傷ではなく…
身体の他の部分は正常だと仮定します。
植皮には、
全層植皮（ぜんそうしょくひ）と、
分層植皮（ぶんそうしょくひ）があります。
皮膚を切り取って、
全部植えるのが全層植皮。
皮膚を上だけ削って、
薄くして植えるのが分層植皮です。
■ ■
少しでも見た目を良くするには…
全層植皮が理想です。
ただ技術的に難しく…
手術後の安静も必要です。
私でも100％生着させる自信はありません。
皮膚を採取する部位によっては、
全層植皮でも…
手術後に『つぎをあてた』ように目立ちます。
きれいに再建するのは、
なかなか難しい症例です。
■ ■
私が学位論文の研究をした、
エクスパンダーという方法があります。
シリコンでできた風船を、
皮膚の下に入れて…
組織を膨らます方法です。
健康保険でも組織拡張器（そしきかくちょうき）
として認められています。
このエクスパンダーを、
首から肩にかけて入れて、
その部分の皮膚を伸ばして…
再建する方法があります。
■ ■
きれいに治すのは、
時間もかかりますし、
優秀な形成外科医でなければできません。
このような熱傷の治療が…
上手なのが、
東京女子医大形成外科です。
昨年の第35回日本熱傷学会①
でご紹介した、
キャセイ産業㈱代表取締役
大島修治様は、
下の患者さんより重症でした。
みごとに治してくださったのが、
東京女子医大形成外科の先生です。
■ ■
労災補償_障害認定必携より引用
監修_厚生労働省労働基準局
発行_?労働福祉共済会
[例2]顔面左半部に火傷を負い，鶏卵大面以上の著しい瘢痕が残っているか，人に嫌悪の感をいだかせる程度に達していないもの。（外ぼうの「著しい醜状」）
医療問題
額（ひたい）は顔面ではない？
厚生労働省労働基準局が監修した、
労災補償
障害認定必携に
眉毛，頭髪等にかくれる部分については，
醜状として取り扱わないこととなる。
と書かれています。
私たち形成外科医が困ることに…
顔面の定義があります。
■ ■
顔は…
どこからどこまでが正解でしょうか？
露出部とは…
どこからどこまでが、
社会通念上正しいでしょうか？
同じ厚生労働省でも…
部局によって解釈が異なるようです。
社会保険の診療報酬では…
額（ひたい）は顔面には入りません。
■ ■
形成外科医として疑問に思うのは、
額（ひたい）にできた皮膚腫瘍の手術です。
皮膚腫瘍の手術は、
露出部と
露出部以外で点数（料金）が異なります。
露出部が高いのです。
額にできた皮膚腫瘍は…
露出部以外で算定する決まりになっています。
■ ■
額（ひたい）は髪で隠れるので…
露出部以外である。
というのが…
解釈のもとになっているようです。
髪の毛がない…
つるつる頭のおじいさんはどうなるのでしょうか？
頭頂部でも…
露出されています。
■ ■
髪の毛が生えている…
頭部ですら…
縫合する時には気をつかいます。
額も顔の一部であるというのが…
大部分の人のふつうの認識です。
ところが、
お役所が決めた規則では、
額（ひたい）は顔に含まれません。
■ ■
額に傷がある女性は…
例外なく前髪で額を隠します。
眼瞼下垂症で、
眉が上に上がっている人も…
前髪で額を隠します。
額（ひたい）は露出部で、
顔の一部だと私は考えています。
でも…保険請求では
露出部以外で請求しています。
医療問題
眉の中は目立たない？
顔面の障害認定について、
次の記載があります。
障害補償の対象となる外ぼうの醜状とは
他人をして醜いと思わせる程度，
即ち人目につく程度以上のものでなければならないから，
瘢痕，線状痕及び組織陥凹であって
眉毛，頭髪等にかくれる部分については，
醜状として取り扱わないこととなる。
■ ■
眉の中のキズは…
眉で隠れて…
目立たないので、
醜状障害には入れません。
という解釈です。
これは…
悪徳美容外科の…
誇大広告以上の…
誤った認識です。
■ ■
形成外科医や…
美容外科医が…
眉の下を切って…
瞼の『たるみ』を取る手術をすることがあります。
眼瞼下垂症手術の一つとして、
実施されることもあります。
形成外科医が丁寧に縫ったキズですら…
赤味が３ヶ月も目だった！と…
お叱りを受けることもあります。
■ ■
下の図は…
眉毛の走行に一致して
3.5センチメートルの縫合創痕があり
そのうち1.5センチメートルが
眉毛にかくれている場合は，
顔面に残った線状痕は2センチメートルとなるので，
外ぼうの醜状には該当しない。
というのが…
お役所の判断です。
■ ■
美容外科や形成外科で手術をして、
これだけの傷が残れば…
おそらく訴訟になります。
下図の眉下…
傷の幅は5㎜程度です。
私が労災病院の形成外科医長だったら、
国が醜状障害と認めなくても…
労災保険で手術をして差し上げます。
■ ■
私が釧路労災病院形成外科や
帯広厚生病院形成外科に勤務していた頃は、
できるだけ…
労災保険で傷の修正手術をしていました。
顔に目立つ傷があると…
それだけ職場復帰が遅れるからです。
ラズベリーさんが、
わざわざ
労働基準監督署（労災窓口）に電話で聞きてくださいました。
■ ■
元々、
工場で働く人の為の法律（工場法）で
働けるかどうかの認定
だったとしても…
法律を改正して、
顔の傷についての保障を…
見直すべきだと思います。
厚生労働省のお役人は…
顔に下図の傷があっても、
堂々と…
地下鉄に乗って…
霞ヶ関へ通勤できるのでしょうか？
醜状には該当しない傷
障害認定必携より引用
医療問題
外ぼうの醜状とは？
顔のキズについてのシリーズです。
5月28日顔の傷、男女差は「違憲」
5月29日顔のキズの手術
5月30日時代遅れの認定基準
厚生労働省労働基準局が監修した、
労災補償
障害認定必携
には、
醜状（しゅうじょう）について…
次のように規定しています。
■ ■
外ぽうにおける単なる「醜状」とは，
原則として，
次のいずれかに該当する場合で，
人目につく程度以上のものをいう。
（ｲ）頭部にあっては，鶏卵大面以上の瘢痕（はんこん）又は頭蓋骨の鶏卵大面以上の欠損
（ﾛ）顔面部にあっては，10円銅貨大以上の瘢痕又は長さ３センチメートル以上の線状痕（せんじょうこん）
（ﾊ）頚部にあっては，鶏卵大面以上の瘢痕
■ ■
人目につくとか…
鶏卵大面以上とか
どう考えても…
抽象的な表現です。
交通事故などの後遺障害診断も、
この厚生労働省の規定が基本になっています。
実際の運用では、
どうなっているかわかりません。
顔にどんなに傷が残っても…
お役人が『人目につかない』と判断したら、
保障はもらえないのでしょうか？
■ ■
この規定に従うと…
首にキズ（線状痕：せんじょうこん）が…
たくさん残っても…
保障の対象にはならないことになります。
私たち形成外科医は、
少しでもキズを目立たないように治療します。
どんなに治療しても…
キズは残ります。
目立つか目立たないかは？
年齢や体質にもよります。
キズが残った人への保障を…
もう少し考えていただきたいです。
■ ■
左側頚部に切創を負ったが，頚動脈に異常なく，直ちに縫合し治ゆしたが，左下頚骨下縁から約１センチメートル離れて，これと平行する長さ６センチメートルのケロイド様の瘢痕が残ったもの（外ぽうの単なる「醜状」）
障害認定必携より引用
医療問題
時代遅れの認定基準
顔のキズについてのつづきです。
2010年5月27日に京都地裁で判決が出た、
35歳男性の認定についてです。
労災の認定は、
厚生労働省労働基準局が監修した、
労災補償
障害認定必携
という本の記載が基本になります。
■ ■
2008年8月14日の院長日記にも書いてあります。
醜状障害（しゅうじょうしょうがい）という…
聞き慣れない言葉です。
間違うと…
差別用語にもなりかねません。
醜（みにく）い傷が
残ってしまった後遺障害ということです。
■ ■
この醜（みにく）いの判断基準が、
時代遅れもいいところです。
「著しい醜状を残すもの」とは、
顔面部にあっては、
鶏卵大面以上の瘢痕、
長さ5センチメートル以上の線状痕
又は10円銅貨大以上の組織陥凹
読みにくい文章です。
鶏卵にもS～Lまであります。
■ ■
私は30年形成外科医をしています。
正直に言うと…
この著しい醜状に該当（がいとう）する、
傷を診たのは、
数えるほどしかありません。
障害認定必携
には図がついています。
これほどの傷が残っていないと…
著しい醜状とは認定されないのが、
現在の決まりです。
■ ■
労災補償_障害認定必携より引用
監修_厚生労働省労働基準局
発行_労働福祉共済会
［例1］左頚部受傷治ゆ後，左頚部から上ロ唇中央に違する長さ9.8センチメートルの線状痕（一部皮膚の隆起を伴う｡）を残すもの（外ぼうの「著しい醜状」）
［例2〕顔面左半部に火傷を負い，鶏卵大面以上の著しい瘢痕が残っているか，人に嫌悪の感をいだかせる程度に達していないもの。（外ぼうの「著しい醜状」）
医療問題
顔のキズの手術
昨日の日記に書いた…
労災事故により、
顔に重い傷が残ってしまった男性。
お気の毒なことと思います。
形成外科で手術して治して差し上げたいです。
実際に手術をする時に…
困ることがあります。
運動制限がない傷は、
保険適応で手術ができないのです。
■ ■
顔の運動制限。
労災保険に規定されている、
顔に関する運動は…
顎関節（がくかんせつ）だけです。
口を開いた時に、
上の歯と下の歯の距離が…
何㎜かで測定します。
これが規定されている…
唯一の運動制限です。
■ ■
つまり…
顔に傷が残っていても…
口を開けるのに支障がある…
などの運動制限がなければ…
労災保険でも、
健康保険でも、
傷をきれいにする手術は受けられません。
これが現在の日本の保険医療制度です。
■ ■
私が労災病院に勤務していた頃には、
厳密に運動制限がなくても…
保険診療で手術をしていました。
労災病院では、
自由診療で手術ができないからです。
市立病院などでも…
料金徴収条例を改定しなければ、
医師の判断だけで自由診療はできません。
■ ■
そもそも…
不慮の事故でできたキズを治すのが、
美容目的とは考えません。
鼻を高くする手術や…
シワを取る手術と…
傷を治す手術は別だと思います。
傷をきれいに治す手術は、
簡単ではありません。
技術も知識も必要です。
■ ■
美容外科へ行くと…
どんな傷でもきれいに治る？
と考えている人がいます。
これは大きな間違いです。
美容外科の傷が目立たないのは…
目立たないところを‘切る’からです。
目立つ傷を治すには…
技術も時間も必要です。
■ ■
日本形成外科学会では、
保険制度の問題点について…
何年も国に要望を出しています。
なかなか認められません。
鳩山さんのお孫さんがケガをしたら…
少しでもきれいに治したいと願うはずです。
運動制限がない傷でも、
保険適応で手術ができるようにしてください。
大部分の形成外科医は、
いつも疑問に感じています。
