医療問題
看護師さんの仕事と記録
医療というのはチームプレーです。
医師だけではできません。
看護師さんは、
よりよい医療を提供するために、
なくてはならない大切なパートナーです。
私は細かくて厳しい医師なので、
形成外科部長をしていた頃には、
看護婦さんから嫌われていたかも…？です。
■ ■
最近の看護師さんは疲れています。
函館の看護師さんが書かれていたように…
大きな病院ほど、
記録が多く、
病室へ行って…
患者さんのお話しを聞き…
患者さんのお世話をする時間よりも…
PCに入力したり、
書き物をする時間が長いように…
思うことがありました。
■ ■
病院にPCが導入されて、
オーダリングシステムや
（処方や検査の指示を直接PCへ入力）
電子カルテになってから…
医師も患者の方を向かないで、
パソコンの画面ばかり見ていると言われます。
指示を間違えたり、
入力ミスがあると大変なので、
ついつい画面に目が行きます。
2009年1月2日の日記、
セカンドオピニオンにも書いてありますが、
手術を決めるのも、
PCに入力しなければできません。
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私が医師になった30年前は、
検査の指示も、
お薬の処方も、
すべて手書きでした。
医療事務のプロは、
先生がカルテに書いた
ミミズが這ったような字を
瞬時に判断しなければなりませんでした。
大学病院で新人医師の仕事は、
上の先生について、
先生が言われたことをカルテに記載する、
ベシュライバーbeschreiberという係りでした。
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30年前から、
大学病院の病棟勤務の看護婦さんは、
記録が大変そうでした。
医師のカルテより、
よほど詳しく書かれていました。
新人ナースが、
夜10時頃まで、
サービス残業で看護記録を書いていました。
残念なことに…
医師のカルテと看護記録が別だったために、
私たちが看護記録を見ることは、
めったにありませんでした。
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看護師さんの仕事は３交代で、
複数の人が担当します。
記録を正確に残さないと、
一貫した看護ができないことはわかります。
医師の立場から見ると…
この記録が重荷になって、
本来、患者さんの傍に行って…
お話しを聞いたり、
お世話をしたりする時間が、
少なくなっているように思ったことがありました。
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アナログ時代の地方病院では、
検査データーは看護婦さんが
カルテに、
紙を貼ってくれていました。
私よりも検査結果をよく覚えている…
優秀な看護婦さんもいらっしゃいました。
先生、はい、今日の検査結果です。
まだデーターが悪いですね。
こんな会話が成立したのも、
紙の時代の良さなのかも…？です。
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今、大病院では、
PC画面でリアルタイムに検査結果がわかります。
プリントして患者さんに差し上げることもできます。
看護師さんが入力した看護記録も、
医師が外来や医局で見れると思います。
私は、
偉そうなことを言える立場ではありません。
医療というのは、
患者さんの傍へ行くことが大切で、
記録がもっと簡単に入力できるようになると、
患者さんの満足度も高くなると思います。
私が看護師になった当時は、まだパソコンで看護記録を管理していませんでしたので、毎日ひたすらSOAP（ソープ）と言って患者さんの訴えや症状、アセスメント、プランに沿って看護記録を書いていました。
日勤帯だと一人１５名から２０名程度の記録をしていきます。
それが夜勤帯になると看護師二人で夜中、患者さんが寝ている間に患者さんのベットサイドへいき、熱を測り、痰をとり、体位交換して、点滴の交換・・・etc
その合間をぬって看護記録を記入していました。
なのでボールペンはあっという間になくなってしまいす。
黒と赤のボールペンだけはいくらあっても足りませんでした（笑）
もちろん当時は看護記録は先輩や婦長さんのチェックも入ります。
状態に変化がない時に「著変なし」と書くことがありました。
もちろんそんな記録では、真っ先に注意が入ります。
患者さんのベットサイドで何を見ているんだと・・・
きちんと患者さんの全身や訴えを自分の目で見て、肌で感じ、それを記録しなさいと厳しく指導していただきました。
その当時はとても苦労しましたが、今になって考えると今患者さんのそばに行くことで、ちょっとした不安や変化を見ることができるようになっていました。
今の大きな病院の看護師さんは、ベットサイドに行くことが本当に少ないですし、実際にパソコンに向かっている時間も遊んでいるわけではないのですが、自分の文字で、記録に悩みながら、そして字の汚い（失礼）ドクターの指示を読み取る・・・そんな時代のほうが私は好きでした。
個人病院でも実際に地域連携のためにもどこのクリニックでも電子カルテが導入されています。
今回も仕事が決まるまで数件の面接を受けましたが、ほとんどの病院が「パソコンを使えますか？」と面接できかれました。
実際に今の勤務先でもレントゲンや心電図などの検査機器はパソコンで情報を看護師が入力しています。
薬屋さんからドクターがボールペンをたくさんもらって看護師さんに「ほら、貢物だ」とボールペンを沢山いただいていたころが懐かしくてなりません。
すみません。以前 医療事務の実践研修で某病院に行き みみずのはったような字の医師ばかりだと言ったのは私です。。。(〃_ _) でも 手書きの時はきちんと 書いていただかないと 薬の名前も薬価も違い 間違ってしまいます。 他の病院は待ち時間が２時間で診察が５分とかいうところもありますが大学病院は じっくり話を聞いてくださいます(皮膚科と整形だけしか行ってませんが)。
最近は医療クラークの方もいるし 医療秘書の方(クラークと同じですかね？)も何人かいるようで 医師の仕事は少し楽にはならないのでしょうか？ 今日の新聞に研修医のマッチング結果が出ていましたが 県内も山大病院などはまあまあでしたが０パーセントの病院もあったようです。その２chにもよく出てた マッチングとはどういったことなのでしょうか？
「便利という名の不便な電子化？！」
電子カルテのいい点は、情報管理がしやすい、ＩＤ化し、患者さんの名前と科など入力すれば外来や医局からでもＤｒ指示が出しやすい。大学病院以外でも導入をしているところがあります。しかし、不便な点も・・・・
全て（注射処方箋、内服処方箋、医師の指示書、レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩ，ＰＥＴなどの画像、検査データ、バイタル表（温度板）、看護記録）を電子化にすると大変なものがあります。
電子カルテを導入している所で勤務した事がありますが、記録などに時間がかかりました。行った事、全てにパソコンに記入し血糖を測定したらサインの代わりににチェッククリックしないといけないんです。
温度板（血圧、体温、脈、尿、便の回数など）はいつでも見れるように、パソコン以外に手書きでも記入したりとか・・・・。
朝、採血したら電子カルテにチェッククリック。尿の検査があって取れたらクリック。
指示書が、電子上だと何が大変かというと、中止や変更をする際に医師が電子カルテ（医局から遠隔で指示入力が可能）から前の注射処方箋を中止などクリックした後、新たに注射処方箋を入力しなければならなず、外勤の先生は大変そうでした。
昼間は、医師からメールで指示が来る事があり、主任とかリーダーはパソコンを細めにチェックしていないといけなかったり・・・
電子化って便利なようで不便なところも結構あります。
記録だけ手書きに分けているところもあるかもしれません。私は手書きの方がいいですね。
看護記録の仕方は主に、「フローシート（経過記録表）」、叙述記録として｛経時的記録、ＳＯＡＰ、フォーカス、クリティカルパス｝などの看護記録の種類があります。
フローシートは患者さんの状態や問題、経過を共通の観察項目を決めて、各勤務
で見ていきます。ここに書いている事は他の記録に重複して書かなくてもいい。
経時的記録とは定時記録とか必要時、重症記録など。
ＳＯＡＰは、Ｓ（subjective data）：「主観的情報」問題に的を絞って意図的に患者から聞いた事、 Ｏ（:objective data）：「客観的情報」観察した事実、バイタル測定・検査結果等、 Ａ（A:Assessment）「アセスメント」情報や計画にもとにづき評価、 Ｐ（P:Plan）「計画」：問題解決のための計画・実行したことを記載、問題解決のための計画の修正、追加も書く。
フォーカスチャート
Ｆ（フォーカス）情報から明らかにされた患者さんの関心や注目した方がいい行動、気がかりなこと、問題、心配、重要な出来事、患者に起こったあるいは起こる可能性のある事を書きます。
Ｄ（データ）：主観的、客観的情報（ＳとＯ）を記入
Ａ（アクション）：実際に行った事、処置や治療、
Ｒ：（レスポンス）患者さんの反応、結果
病院によって記録の書き方は違いますが、フォーカスチャートの方が私は、書きやすかったです。
追記:
電子化は、遠隔で指示が出せたり、記録したり可能と先程書きましたが…
患者さんをPCを通して客観的データや記録が手に入ってしまう事は、ベッドサイドに行かなくなる人もいるかもしれませんね(入力が忙しくていけないのもあるかもしれませんが…)
紙の検査データなら、病棟に上がってきて見て、患者さんの所に行って、症状を見て、聞いて、指示が必要なら書いてらっしゃったと思います。
せめて、看護記録位は、紙面の方がいいですね、やっぱり。
↑専門用語で 一般人にはかなり難しいですが たいへんだなあ ぐらいはわかりますが、まったくわかりませんでした。すみません。
さくらんぼさんへ
昨日の私のコメントですが、わかり辛くてすいません。函館の看護師さんが書かれていたＳＯＡＰ（ソープ）と同じです。
ＳＯＡＰとかフォーカスとか書いてたましたが、看護記録の種類です。
患者さんの看護問題にスポットをあてまして、看護師が診断名をつけて（他の看護師、医師やその他従事者も含めて）患者さんと共にその問題を解決していくにはどうしたらいいか、どう実施したかを記録に残す方法など色々です。
即興で作ってみました。書き方はこんな感じです（抗がん剤を投与している患者さんの設定です）
抗がん剤を投与した場合、骨髄抑制が起きます。
血液は骨髄でつくられています。骨髄は骨の中心部分にあり、 細胞分裂が活発な組織です。 抗がん剤は細胞分裂が活発な組織に作用するため、骨髄に影響を及ぼし、 血液をつくる働きが低下します。
白血球が減ると、細菌を殺せなくなるので体に細菌やウィルスが入りやすくなります。 感染しやすくなります。
血小板が減ると血が止まりにくくなります。
赤血球が減るという事は貧血になります。
抗がん剤を投与された方は骨髄抑制が起こり、赤血球とか白血球とか血小板が下がるんです。白血球が下がりすぎると感染しやすくなったりする恐れがあります。
＃１ 感染のハイリスク状態（肺炎）
Ｓ：「だるい、咳が出て今日は辛いよ」呼吸苦なし。
Ｏ：体を触ると体熱感あり、体温３７．５度。肺のエアー入り若干弱めであるが
ＳＡＴ９７％（酸素飽和度）
白血球２８００ ＣＲＰ２．０ 医師の指示でノ明日からノイトロジン注射 予定。明日、胸のレントゲン撮影予定。
Ａ：抗がん剤投与後で副作用が出てきており、白血球低値の為、感染しやすい状 況にあり。肺炎症状など観ていく。手洗い、うがいをして貰い、感染を予防 をして頂く。従事者もマスク着用の上、入室し、媒介とならないよう注意し ていく。
Ｐ：頭部氷枕。ご本人に説明。感染しやすい状況下にあるので、当分は部屋で安 静にして頂き、出来るだけ病棟内まででとご説明する。
病室から出る時は予防の為マスクを着けてからにし、手洗いやイソジンうが いの仕方を説明する。
即興で作ったので、視点とか書き方とか間違っているかもしれません。
イメージはこんな感じです。ＳＯＡＰは苦手です（汗）