医療問題
平成26年度診療報酬改定の影響③
平成26年4月からの診療報酬改定、
形成外科に関係する改定で大きなものは、
短期滞在手術基本料の見直し②
K008腋臭症手術2皮膚有毛部切除術17,485点です。
昨日の院長日記でご紹介した、
DPCです。
■ ■
腹立たしいのは…
腋臭症手術2皮膚有毛部切除術です。
前世紀の遺物みたいな手術です。
日本全体で、
年間何例の皮膚有毛部切除術が行われているか？
国会で質問されたら…
厚生労働省の担当者は即答できるのでしょうか？
■ ■
わきが手術の術後臭
わきが手術法
…という2011年6月の院長日記に書いてあります。
形成外科専門医なら、
第一選択で選ばない手術法です。
自分の家族にはしない手術法です。
■ ■
わきが手術の術後臭に、
健康保険のワキガ手術法について書いてあります。
厚生労働省の規定です。
K008腋臭症手術
①皮弁法_5,730点
②皮膚有毛部切除術_3,000点
③その他のもの_1,660点
の①～③の方法があります。
■ ■
私が形成外科医になった、
30年前には、
腋臭症手術に皮弁法はありませんでした。
単に腋臭症手術と…
規定がありました。
昔、形成外科が無い時代にしていた…
ワキガ手術が、
皮膚有毛部切除術でした。
■ ■
よく保険ですると…
大きな傷が残ります…
…と説明される方法です。
今でもこの方法が残っています。
実際に手術をする先生がいるかどうか…？
私にはわかりませんが…
この手術法で手術を受けた方を…
治療することがあります。
■ ■
残念なことですが、
その名前の通り…
脇の毛が生えている部分、
皮膚有毛部を
切除する方法なので、
わきの下に、
長さが6～10㎝も傷が残ります。
■ ■
厚生労働省のお役人が、
自分で手術を受ける時に…
この方法を選ぶかどうか知りませんが…
時代遅れの手術法です。
少なくとも…
形成外科医や美容外科医は選びません。
自分の身内にはしません。
■ ■
わきがに関する平成26年度の点数改定は、
どう考えても不合理です。
実際を知らない厚生労働省の役人が、
点数だけ見て決めたとしか考えられません。
是非、形成外科医の国会議員、
勝沼栄明先生に何とかしていただきたいです。
おじいさん先生は怒っています。
医療問題
平成26年度診療報酬改定の影響②
保険医療制度はよく変わります。
私が医師になった30年前とは大違いです。
一番変わったのは…
DPC（でぃーぴーしー）と呼ばれる料金体系です。
Diagnosis Procedure Combination
診断群分類包括評価
わけがわからない名前です。
■ ■
2003年4月から全国82の特定機能病院などではじまりました。
平成15年4月です。
今では全一般病床の半数以上が、
このDPCという制度です。
何が違うか…？
ホテルの冷蔵庫を想像してください。
ホテルの冷蔵庫です。
■ ■
昔はビジネスホテルの冷蔵庫にも、
ビールやジュースが入っていました。
お客さんは…
ちょっと割高でも…
部屋のビールを飲みたければ飲めました。
飲んだ分のビールはチェックアウト時に精算です。
■ ■
高いビールを飲みたくない人は、
自分で買って冷蔵庫で冷やして飲みました。
私は高いビールは絶対に飲まない人間です。
会社の経費で飲める人は、
どんどん追加でビールを注文できます。
遠慮して飲まない人もいます。
良識が問われるところです。
■ ■
昔の病院は、
飲んだビール料金を全部患者さんに請求できました。
ビールを出す出さないはお医者さんの判断です。
良識のないお医者さんは、
ビールが飲めない人にも、
じゃんじゃんビールを出して…
病院の売上を増やしました。
■ ■
入院して…
不必要な検査や投薬が増える原因でした。
そこで厚生労働省は考えました。
冷蔵庫のビールを止めたのです。
一泊4,980円のホテル。
冷蔵庫にビールはありません。
ビールで売上を伸ばそうにも、
お医者さんはビールを出すと…
自腹を切らなければならなくなりました。
■ ■
たとえば…
虫垂炎（もうちょう）で入院し手術をしたとします。
包括評価診療料という料金で計算されます。
盲腸の手術で…
どんなに高い点滴をしても、
どんな手術をしても、
同じ料金になりました。
■ ■
同じ料金なら…
病院は少しでも経費をかけずに手術をします。
手術前の検査も、
30年前は入院してからも検査をしました。
今はほぼ全例、
外来で採血や心電図など術前検査をします。
病院が損をするからです。
平成26年度診療報酬改定では、
このＤＰＣが増えました。
医療問題
平成26年度診療報酬改定の影響①
昨日の平成26年度診療報酬改定説明会、
診療所とは関係がない病院関係の説明ばかりだったと、
質問票に文句を書いてきました。
次回からに反映されるかどうか？
…でも、前回、私が壇上に文句を言いに行ったのは、
ちょっとインパクトがあったようです。
■ ■
医療事務担当の方には退屈な内容でも、
クリニック経営者には参考になりました。
私の予測です。
看護師さんの引き抜きが減ると思います。
もう少し予測すると…
今より看護師さんの待遇が良くなることは…
少ないと思います。
■ ■
腹立たしいことですが…
日本という国の厚生行政は利益誘導型です。
美味しそうな♡ニンジン♡をぶら下げて…
いろいろな施設や病院ができるように誘導します。
ちょっと多くできすぎると…
♡ニンジン♡を減らします。
■ ■
美味しそうな♡ニンジン♡をねらって集まった馬は、
餌の♡ニンジン♡がなくなると餓死です。
厚生労働省が出す♡ニンジン♡の情報を、
いち早く集めて…
ぱっと美味しいところを食べないと…
病院も施設も倒産の危機です。
■ ■
今回の改訂は、
♡ニンジン♡を減らします。
7:1看護という…
看護料金が高い病院が増えすぎました。
357,569床ある急性期病床を、
18万床に減らす方針です。
そもそも7:1看護の病院はこんなに要らなかったの？
…と思うような内容です。
■ ■
7:1看護ができた時、
大病院も、
大学病院も、
なりふり構わず看護師さんを急募しました。
その結果…
街中の開業医は苦労しました。
看護師さんの待遇も改善されました。
■ ■
今はあちこちに看護師斡旋業者があります。
ナース
求人
…と検索するとたくさんヒットします。
私の予測では、
これが7:1の前くらいに戻ると思います。
看護師さんは、
よほど条件が悪くなければ、
今の病院に勤務し続けるのが、
得策だと私は思っています。
医療問題
平成26年度診療報酬改定説明会
今日（平成26年3月21日）は、
平成26年度診療報酬改定説明会がありました。
4月からの診療報酬改定の説明会です。
札幌コンベンションセンター大ホールでありました。
札幌市中央区、
南区、
白石区、
豊平区の医療機関が午前中、
他の区と石狩管内の医療機関が午後でした。
■ ■
3月21日金曜日は診療予定だったのですが、
2月21日にこの通知が来たので、
急遽休診日になりました。
ご迷惑をおかけし申し訳ございませんでした。
医療事務を担当していると思われる、
若い女性がたくさん来場されていました。
■ ■
厚生労働省北海道厚生局長からの通知です。
北海厚発０２２０第１号
平成26年2月20日
各保険医療機関【医科】開設者様
厚生労働省
北海道厚生局長
（公印省略）
平成２６年度診療報酬改定説明会（集団指導）の実施について
健康保険法第７３条、船員保険法第５９条、国民健康保険法第４１条及び高齢者の医療の確保に関する法律第６６条の規定に基づき、
北海道庁（北海道保健福祉部健康安全局）と共同により、平成２６年度診療報酬改定説明会（集団指導）を実施しますので、出席されるよう通知します。
記
１日時・場所：裏面のとおり
保険医療機関所在地の受講対象地域で原則１回の出席でお願いします｡
２出席者：開設者、管理者、保険医
ただし、やむを得ず出席できない場合においては、事務担当者の出席も可。
なお、会場の都合上、各保険医療機関１名から２名程度の出席としていただくようお願いいたします。
３その他
・当日、別紙「出席者名簿」を受付に提出してください。
・各会場とも駐車場を確保しておりませんので、公共交通機関等をご利用ください。
・出席、欠席についての連絡等は必要ありません。
４照会先 北海道厚生局
医療課 電話（011）796-5105
管理課 電話（011）796-5155
■ ■
北海道厚生局のお役人様も…
休日出勤で大変なことはわかります。
でも…
もう少し早く日程を知らせてくれれば…
休診にして患者さんにご迷惑をかけなくても済みました。
せめて２ヵ月前に知らせて欲しかったです。
■ ■
札幌コンベンションセンター大ホールは予約が難しく、
１年前から会場を押さえておかなければ使えません。
医師国家試験、
看護師国家試験の試験会場です。
厚生労働省は試験会場で使うお得意様なので、
札幌コンベンションセンターも最優先で予約していると思います。
■ ■
説明会の内容に文句があります。
今日の来場者の多くは、
診療所の関係者です。
医療機関の数が…
病院より圧倒的に多いためです。
説明会の内容で診療所に必要なのはほんの一部。
多くは病院に関係する改定内容でした。
■ ■
説明会を診療所、病院と分けて実施するだけで、
もっと短時間に有効に説明ができます。
パワーポイントの資料を配布してはくれましたが、
大急ぎで説明しているので、
飛ばされた箇所が多数ありました。
とても残念なことです。
■ ■
厚生労働省のお役人は、
パワーポイントの使い方は勉強しないようです。
私は会場の中央付近にいましたが、
到底読めないような小さな字でした。
パワーポイントを使う意味がないです。
お役人というのは、
国民に奉仕するのが仕事です。
もう少しわかりやすいスライドを作るべきです。
３連休の初日を休日出勤した、
若い女性事務員の気持ちになってください。
怒りマークで文句を書いてきました。
医学講座
褥瘡の治療法⑤
褥瘡の一番の治療法は予防です。
病気やけがはある日突然起こります。
褥瘡は…
褥瘡ができやすい人を予測できます。
他の疾患と違うところです。
予防することができます。
■ ■
褥瘡治療の主役は看護師さんです。
毎日患者さんをよく観察して、
褥瘡危険信号を見つけます。
褥瘡をつくらないために、
高性能の体圧分散式マットレスを使います。
高機能エアマットレスを使うと、
寝たきりで人工呼吸器をつけた患者さんでも、
褥瘡の発生が減ったというご発表がありました。
■ ■
一度できた褥瘡を治すのは、
きずを治すプロの形成外科でも難しいです。
そもそも全身状態が悪いので褥瘡ができます。
貧血や低栄養状態のこともあります。
自分のきずを治す力が弱っている人が褥瘡になります。
ただキズに軟膏を塗るだけではだめです。
褥瘡ができた原因を、
社会環境を含めて考えなくてはなりません。
■ ■
大浦武彦先生が設立された日本褥瘡学会。
大浦先生のお言葉です。
北海道大学を定年退官し、褥瘡の治療に携わって初めて知ったが、当時（1998年ごろ）は褥瘡に関する医学的データがまったくなかった。それまで褥瘡は医学の対象として取り上げられていなかったのである。
そこで、この医療の谷間にあった褥瘡に何とか光を当てる必要を感じ、日本褥瘡学会を立ち上げ、褥瘡治療の重要さをアピールした。
一人でも多くの方に、
褥瘡予防の知識を広めたいと思います。
医学講座
褥瘡の治療法④
難しいのは感染がある褥瘡です。
もともと全身状態が悪く、
体力も免疫力も低下した患者さんに褥瘡ができます。
循環不全もあると…
あっという間に深い褥瘡になります。
そこに多剤耐性の強力な菌がつくと大変です。
■ ■
深い褥瘡に感染すると…
イソジンを塗っても治りません。
褥瘡の下に膿がたまっていることがあります。
40℃近い高熱が出ることもあります。
そんな時は医師の出番です。
全身的な抗生物質投与。
手術で切開することもあります。
■ ■
なっちゅんさんからのコメント。
ガーゼにイソジンを付け穴を開けたラップを患部に貼り完治しました。
この時のイソジンは、
創を消毒するという意味もありますが、
患部から菌を侵入させないという目的で使ったように思います。
痛い治療にも意味があるのです。
■ ■
ポイントは、
穴を開けたラップです。
浸出液が出て、
感染が疑われる時は、
ラップで覆ってしまうと、
中で菌が増殖するリスクがあります。
ラップで重傷感染となる例があります。
■ ■
日本褥瘡学会では、
ラップ療法についての見解を出しています。
いわゆる「ラップ療法」は、医療用として認可された創傷被覆材の継続使用が困難な在宅などの療養環境において使用することを考慮してもよい。
ただし、褥瘡の治療について十分な知識と経験を持った医師の責任のもとで、患者・家族に十分な説明をして同意を得たうえで実施すべきである。
私は感染創にラップは使いません。
医学講座
褥瘡の治療法③
褥瘡の治療法②に、
さくらんぼさんからコメントをいただきました。
イソジンですが巻き爪の手術後退院後の消毒として、うがい薬より濃いイソジンを処方されました。
背中などの手術も背中中イソジンを塗るのでしょうか？ 私は口の中も荒れやすくうがい薬もアズノールうがい薬を使ってます
■ ■
手術時に使う消毒薬として、
整形外科ではイソジンを多く使うと思います。
形成外科や美容外科では、
それほど多くイソジンは使いません。
消毒薬に対する考え方の違いがあります。
イソジンは強力です。
■ ■
整形外科の手術では、
金属などの異物を扱うことが多いので、
より強力な消毒効果があるイソジンを使います。
逆に形成外科や美容外科では、
顔の手術が多いため、
イソジンはあまり使いません。
■ ■
整形外科で使うイソジンを…
そのまま顔の消毒に使い…
もし目に入ったら痛いです。
添付文書の注意書きに、
眼に入らないように注意すること。
入った場合には、水でよく洗い流すこと。
…と書いてあります。
洗い流すのは水ではなく、
生理的食塩水でなければ目にしみます。
■ ■
巻爪の術後の消毒にイソジンを使うことはあります。
創がふさがっていれば、
それほど痛いことはありません。
褥瘡をイソジンで消毒するかどうかは、
キズの状態によります。
先生の考え方にもよっても違います。
滲出液が多くて感染が心配な時は、
私でもイソジンを使うことがあります。
■ ■
指をちょっと切ってケガをした時を考えてください。
血が出て痛いです。
イソジンを塗るとしみます。
生理的食塩水だとしみません。
傷を生理的食塩水で洗って、
適当な被覆材をつける発想がこれです。
浅い傷でしたら…
消毒をしなくても治ります。
問題なのは感染がある褥瘡です。
医学講座
褥瘡の治療法②
平成26年3月15日の院長日記、
第13回日本褥瘡学会北海道地方会への、
なっちゅんさんからのコメント。
母は寝たきりなのでマットレスを専用のにしても褥瘡がありました。
ガーゼにイソジンを付け穴を開けたラップを患部に貼り完治しました。
これって一般的な治療法なんでしょうか？
■ ■
ガーゼにイソジンを付け穴を開けたラップを患部に貼り完治しましたです。
褥瘡の治療法は、
日本褥瘡学会からガイドラインが出ています。
学会誌に掲載された、
褥瘡予防・管理ガイドライン（第3版）
…はPDFファイルでこちらから読むことができます。
残念なことですが…
一般の方が読んでも難解です。
よくわからないと思います。
■ ■
どこの学会のガイドラインも同じです。
やたら【推奨度】C2が出てきます。
じゃぁ？
推奨度って何？ってことになります。
推奨度（すいしょうど）は、
○おすすめします。
×だめです。
…という指標です。
■ ■
わかりやすいのは、
あの子は性格もよくて可愛いのでおすすめです。
あの人は真面目で性格がよくて浮気もしないのでおすすめです。
こんな推奨度です。
ややっこしいのは、
これにエビデンスという証拠がついてこないとダメなことです。
性格がよくて浮気もしないという証拠は難しいです。
■ ■
学会が出すガイドラインは、
過去の論文をもとにして作成されています。
そもそも臨床論文でエビデンスの高いものが少ないです。
論文を調べて作ったのがガイドラインなので、
○おすすめします。
×だめです。
…がわかりにくいのです。
■ ■
推奨度
Ａ行うよう強く勧められる
Ｂ行うよう勧められる
Ｃ１科学的根拠は少ないが、行うことを考慮しても良い
Ｃ２十分な科学的根拠がないので、明確な推奨ができない
Ｄ行わないよう勧められる
■ ■
結論を言います。
なっちゅんさんのお母さんが受けた治療、
ガーゼにイソジンを付け穴を開けたラップを患部に貼り完治は、
イソジンがしみる可能性はありますが、
傷も治っていますし間違ってはいません。
ただ私だったら…
軟膏を使ったりして、
もう少し痛くない治療法を選択します。
医学講座
褥瘡の治療法①
昨日の院長日記、
第13回日本褥瘡学会北海道地方会に、
なっちゅんさんからコメントをいただきました。
母は寝たきりなのでマットレスを専用のにしても褥瘡がありました。
ガーゼにイソジンを付け穴を開けたラップを患部に貼り完治しました。
これって一般的な治療法なんでしょうか？
■ ■
まずマットレスです。
褥瘡の予防に一番貢献したのが、
体圧分散式マットレスと呼ばれる製品です。
高機能エアマットレスを使うと、
寝たきりで人工呼吸器をつけた患者さんでも、
褥瘡の発生が減ったというご発表が昨日ありました。
■ ■
なっちゅんさんのお母様がお使いになったマットレス、
どんな製品かわかりませんが、
マットレスは日々進歩しています。
10年前と比べると…
高機能の体圧分散式マットレスが安くなりました。
以前は病院でも購入するのが大変なほど高価でした。
■ ■
保険制度も変わりました。
今は介護保険があります。
患者さんの状態によっても違いますが、
介護保険でレンタルできるマットレスがあります。
私は介護保険のことも…
マットレスのことも素人です。
住んでいる地域で、
褥瘡を専門になさっていらっしゃる看護師さんに相談なさってください。
■ ■
褥瘡は、
局所の傷を治すよりも…
まずできた原因を少しでも取り除き…
褥瘡が悪化しないように…
深くならないように…
マットレスや環境を変えたり、
患者さんを動かしてあげたり、
栄養をあげたりが大切です。
奥が深い分野です。
医学講座
第13回日本褥瘡学会北海道地方会
今日（平成26年3月15日土曜日）は、
札幌コンベンションセンターで、
第13回日本褥瘡学会北海道地方会がありました。
学会長は、
北海道大学病院看護部、
皮膚･排泄ケア認定看護師、
林みゆき先生です。
■ ■
とても素敵な看護師さんです。
日本褥瘡学会は、
大浦武彦先生が初代理事長です。
はじめての学会が東京で開催されました。
とても大きな学会になりました。
大勢の看護師さんが参加されます。
会員は圧倒的に看護師さんが多いです。
日本褥瘡学会北海道地方会は毎年３月にあります。
■ ■
褥瘡学会のおかげで、
日本の褥瘡が変わりました。
予防が一番です。
高性能のマットレスができました。
マットレスのおかげで、
褥瘡が減りました。
予防も進歩しました。
■ ■
看護師さんが、
自分で事業所を開設され、
地域医療に貢献しています。
よく勉強しています。
帯広のまみ子師長さんも参加されました。
私が高齢になっても、
優秀な看護師さんたちにケアーしていただいて、
褥瘡なしの生活ができそうです。
林みゆき会長お疲れ様でした。
