医学講座
第36回日本熱傷学会（横浜）②
日本熱傷学会の報告②は、
培養表皮の続きです。
6月4日（金）午後には、
シンポジウム1
培養表皮を用いた熱傷の治療がありました。
①同種培養細胞を用いたⅡ度熱傷創の治療。
･東京女子医大形成外科_副島一孝
②培養表皮移植後の創管理について。
･聖マリアンナ医大形成外科_菅谷文人
③自家培養表皮移植における真皮成分再構築の意義。
･愛知医大形成外科_増田洋祐
④広範囲熱傷に対する自家培養表皮の上皮化率向上のための工夫。
･岩手医大救急医学_山田裕彦
⑤小児の広範囲熱傷に伴う瘢痕拘縮に培養表皮を使用した経験。
･社会保険中京病院形成外科_飛田 晶
⑥培養表皮移植における創管理上の問題点と工夫～われわれの経験から～
･東京医大形成外科_松村 一
⑦PBI100を超える重症熱傷に対する自家培養表皮移植。
･東海大学救急医学_秋枝一基
■ ■
最後に座長の
聖マリアンナ医大形成外科教授、
熊谷憲夫先生から、
米国視察レポートがありました。
インディアナ大学熱傷センターでの、
自家培養表皮（CEA）による重症熱傷治療
が報告されました。
日本と米国の違いがよくわかりました。
■ ■
今回のシンポジウムを聴いた感想は、
培養表皮だけでは限界がある。
屍体皮膚移植をした上で、
培養表皮移植をしなければ、
救命率の向上せず、
移植後の皮膚の性状も
向上しないということでした。
■ ■
簡単に言うと…
皮膚には脂肪の上にある、
白い厚い真皮と
一番上にある表皮があります。
真皮の中には、
毛･汗腺･脂腺といった、
皮膚付属器（ひふふぞくき）があります。
これらがすべてそろって…
皮膚としての機能を果たしています。
■ ■
培養表皮で覆うことができるのは、
一番上の表皮だけです。
下に真皮やしっかりとした組織がなければ、
移植した後で…
簡単に傷ができてしまったり、
皮がむけてしまいます。
2008年7月1日の院長日記
第34回日本熱傷学会
に書いてある通りです。
■ ■
私の培養表皮に対する感想は…
現在、国が認めた使用基準を、
もっと緩和すべきです。
培養表皮を作ったのに…
患者さんが亡くなってしまうような…
重症熱傷だけではなく、
もう少し…
浅い広範囲のやけどにも認めるべきです。
そうすると…
きれいに早く治るやけどが増えます。
医学講座
第36回日本熱傷学会（横浜）①
日本熱傷学会のため、
横浜へ来ています。
横浜は快晴の良い天気です。
今日は9:00から
自家培養表皮ジェイス
の発表を聞きました。
昨年、保険適応になってから、
救命救急センターを中心として、
約20例近くに使われたそうです。
■ ■
関西医科大学、
白十字病院（福岡）
広島大学病院
前橋赤十字病院
の４施設から使用経験が発表されました。
いずれも重度の熱傷症例への使用でした。
私の目で見て、
しっかりとした製品で、
使用効果は十分にあると思いました。
■ ■
ただ…
問題点もいくつかありました。
まず、
培養に３週間という時間がかかります。
患者さん自身の皮膚を採取して…
それを愛知県の会社へ送り…
培養して製品化します。
残念なことですが、
皮膚を採取して送った後に…
患者さんが亡くなってしまった例がありました。
■ ■
問題はその場合の費用です。
健康保険では…
培養表皮を移植して、
はじめて保険請求ができます。
患者さんが亡くなってしまった場合は…
培養の経費は、
請求できません。
現状では…
すべて会社負担になるそうです。
■ ■
この方式に問題があります。
J-TEC社は
日本ではじめて…
培養表皮の製造承認を得た会社です。
ここまでの道のりは、
決して楽ではありませんでした。
熱傷治療のためには
企業として
存続していただかなくてはなりません。
■ ■
結婚式を予約しておいて、
ドタキャンされたホテルはどうなりますか…？
以前あった別のベンチャー企業は、
良い製品だったにもかかわらず…
会社がなくなってしまいました。
国の支援制度などを充実させる必要があります。
ベンチャー企業でも、
高い公共性がある企業には、
国として支援が必要だと思います。
■ ■
重症熱傷に限られている
承認を拡大することにより…
培養表皮の需要は増えます。
大学の研究室ですら…
なかなかできなかった培養表皮です。
私が在職していた当時、
札幌医大形成外科でも研究していましたが、
一枚も満足な培養表皮はできませんでした。
J-TEC社がより発展して欲しいと思いました。
医学講座
著しい醜状の再建手術
明日から日本熱傷学会です。
横浜へ来ています。
2010年5月30日の日記に書いた、
時代遅れの認定基準。
第10図の男性についての解説です。
顔面左半部に火傷を負い，
鶏卵大面以上の著しい瘢痕が残っている状態。
このような患者さんの手術を担当するのが、
形成外科です。
■ ■
私の想像ですが…
この図の男性は実在する患者さんです。
おそらく…
手術をなさった先生の意見をもとに…
著しい醜状の例として、
掲載されたと思います。
私が形成外科医になって…
30年になります。
熱傷治療も…
形成外科の技術も進歩しました。
■ ■
30年前でしたら、
再建手術は『植皮』です。
広範囲の熱傷ではなく…
身体の他の部分は正常だと仮定します。
植皮には、
全層植皮（ぜんそうしょくひ）と、
分層植皮（ぶんそうしょくひ）があります。
皮膚を切り取って、
全部植えるのが全層植皮。
皮膚を上だけ削って、
薄くして植えるのが分層植皮です。
■ ■
少しでも見た目を良くするには…
全層植皮が理想です。
ただ技術的に難しく…
手術後の安静も必要です。
私でも100％生着させる自信はありません。
皮膚を採取する部位によっては、
全層植皮でも…
手術後に『つぎをあてた』ように目立ちます。
きれいに再建するのは、
なかなか難しい症例です。
■ ■
私が学位論文の研究をした、
エクスパンダーという方法があります。
シリコンでできた風船を、
皮膚の下に入れて…
組織を膨らます方法です。
健康保険でも組織拡張器（そしきかくちょうき）
として認められています。
このエクスパンダーを、
首から肩にかけて入れて、
その部分の皮膚を伸ばして…
再建する方法があります。
■ ■
きれいに治すのは、
時間もかかりますし、
優秀な形成外科医でなければできません。
このような熱傷の治療が…
上手なのが、
東京女子医大形成外科です。
昨年の第35回日本熱傷学会①
でご紹介した、
キャセイ産業㈱代表取締役
大島修治様は、
下の患者さんより重症でした。
みごとに治してくださったのが、
東京女子医大形成外科の先生です。
■ ■
労災補償_障害認定必携より引用
監修_厚生労働省労働基準局
発行_?労働福祉共済会
[例2]顔面左半部に火傷を負い，鶏卵大面以上の著しい瘢痕が残っているか，人に嫌悪の感をいだかせる程度に達していないもの。（外ぼうの「著しい醜状」）
医療問題
額（ひたい）は顔面ではない？
厚生労働省労働基準局が監修した、
労災補償
障害認定必携に
眉毛，頭髪等にかくれる部分については，
醜状として取り扱わないこととなる。
と書かれています。
私たち形成外科医が困ることに…
顔面の定義があります。
■ ■
顔は…
どこからどこまでが正解でしょうか？
露出部とは…
どこからどこまでが、
社会通念上正しいでしょうか？
同じ厚生労働省でも…
部局によって解釈が異なるようです。
社会保険の診療報酬では…
額（ひたい）は顔面には入りません。
■ ■
形成外科医として疑問に思うのは、
額（ひたい）にできた皮膚腫瘍の手術です。
皮膚腫瘍の手術は、
露出部と
露出部以外で点数（料金）が異なります。
露出部が高いのです。
額にできた皮膚腫瘍は…
露出部以外で算定する決まりになっています。
■ ■
額（ひたい）は髪で隠れるので…
露出部以外である。
というのが…
解釈のもとになっているようです。
髪の毛がない…
つるつる頭のおじいさんはどうなるのでしょうか？
頭頂部でも…
露出されています。
■ ■
髪の毛が生えている…
頭部ですら…
縫合する時には気をつかいます。
額も顔の一部であるというのが…
大部分の人のふつうの認識です。
ところが、
お役所が決めた規則では、
額（ひたい）は顔に含まれません。
■ ■
額に傷がある女性は…
例外なく前髪で額を隠します。
眼瞼下垂症で、
眉が上に上がっている人も…
前髪で額を隠します。
額（ひたい）は露出部で、
顔の一部だと私は考えています。
でも…保険請求では
露出部以外で請求しています。
医療問題
眉の中は目立たない？
顔面の障害認定について、
次の記載があります。
障害補償の対象となる外ぼうの醜状とは
他人をして醜いと思わせる程度，
即ち人目につく程度以上のものでなければならないから，
瘢痕，線状痕及び組織陥凹であって
眉毛，頭髪等にかくれる部分については，
醜状として取り扱わないこととなる。
■ ■
眉の中のキズは…
眉で隠れて…
目立たないので、
醜状障害には入れません。
という解釈です。
これは…
悪徳美容外科の…
誇大広告以上の…
誤った認識です。
■ ■
形成外科医や…
美容外科医が…
眉の下を切って…
瞼の『たるみ』を取る手術をすることがあります。
眼瞼下垂症手術の一つとして、
実施されることもあります。
形成外科医が丁寧に縫ったキズですら…
赤味が３ヶ月も目だった！と…
お叱りを受けることもあります。
■ ■
下の図は…
眉毛の走行に一致して
3.5センチメートルの縫合創痕があり
そのうち1.5センチメートルが
眉毛にかくれている場合は，
顔面に残った線状痕は2センチメートルとなるので，
外ぼうの醜状には該当しない。
というのが…
お役所の判断です。
■ ■
美容外科や形成外科で手術をして、
これだけの傷が残れば…
おそらく訴訟になります。
下図の眉下…
傷の幅は5㎜程度です。
私が労災病院の形成外科医長だったら、
国が醜状障害と認めなくても…
労災保険で手術をして差し上げます。
■ ■
私が釧路労災病院形成外科や
帯広厚生病院形成外科に勤務していた頃は、
できるだけ…
労災保険で傷の修正手術をしていました。
顔に目立つ傷があると…
それだけ職場復帰が遅れるからです。
ラズベリーさんが、
わざわざ
労働基準監督署（労災窓口）に電話で聞きてくださいました。
■ ■
元々、
工場で働く人の為の法律（工場法）で
働けるかどうかの認定
だったとしても…
法律を改正して、
顔の傷についての保障を…
見直すべきだと思います。
厚生労働省のお役人は…
顔に下図の傷があっても、
堂々と…
地下鉄に乗って…
霞ヶ関へ通勤できるのでしょうか？
醜状には該当しない傷
障害認定必携より引用
医療問題
外ぼうの醜状とは？
顔のキズについてのシリーズです。
5月28日顔の傷、男女差は「違憲」
5月29日顔のキズの手術
5月30日時代遅れの認定基準
厚生労働省労働基準局が監修した、
労災補償
障害認定必携
には、
醜状（しゅうじょう）について…
次のように規定しています。
■ ■
外ぽうにおける単なる「醜状」とは，
原則として，
次のいずれかに該当する場合で，
人目につく程度以上のものをいう。
（ｲ）頭部にあっては，鶏卵大面以上の瘢痕（はんこん）又は頭蓋骨の鶏卵大面以上の欠損
（ﾛ）顔面部にあっては，10円銅貨大以上の瘢痕又は長さ３センチメートル以上の線状痕（せんじょうこん）
（ﾊ）頚部にあっては，鶏卵大面以上の瘢痕
■ ■
人目につくとか…
鶏卵大面以上とか
どう考えても…
抽象的な表現です。
交通事故などの後遺障害診断も、
この厚生労働省の規定が基本になっています。
実際の運用では、
どうなっているかわかりません。
顔にどんなに傷が残っても…
お役人が『人目につかない』と判断したら、
保障はもらえないのでしょうか？
■ ■
この規定に従うと…
首にキズ（線状痕：せんじょうこん）が…
たくさん残っても…
保障の対象にはならないことになります。
私たち形成外科医は、
少しでもキズを目立たないように治療します。
どんなに治療しても…
キズは残ります。
目立つか目立たないかは？
年齢や体質にもよります。
キズが残った人への保障を…
もう少し考えていただきたいです。
■ ■
左側頚部に切創を負ったが，頚動脈に異常なく，直ちに縫合し治ゆしたが，左下頚骨下縁から約１センチメートル離れて，これと平行する長さ６センチメートルのケロイド様の瘢痕が残ったもの（外ぽうの単なる「醜状」）
障害認定必携より引用
医療問題
時代遅れの認定基準
顔のキズについてのつづきです。
2010年5月27日に京都地裁で判決が出た、
35歳男性の認定についてです。
労災の認定は、
厚生労働省労働基準局が監修した、
労災補償
障害認定必携
という本の記載が基本になります。
■ ■
2008年8月14日の院長日記にも書いてあります。
醜状障害（しゅうじょうしょうがい）という…
聞き慣れない言葉です。
間違うと…
差別用語にもなりかねません。
醜（みにく）い傷が
残ってしまった後遺障害ということです。
■ ■
この醜（みにく）いの判断基準が、
時代遅れもいいところです。
「著しい醜状を残すもの」とは、
顔面部にあっては、
鶏卵大面以上の瘢痕、
長さ5センチメートル以上の線状痕
又は10円銅貨大以上の組織陥凹
読みにくい文章です。
鶏卵にもS～Lまであります。
■ ■
私は30年形成外科医をしています。
正直に言うと…
この著しい醜状に該当（がいとう）する、
傷を診たのは、
数えるほどしかありません。
障害認定必携
には図がついています。
これほどの傷が残っていないと…
著しい醜状とは認定されないのが、
現在の決まりです。
■ ■
労災補償_障害認定必携より引用
監修_厚生労働省労働基準局
発行_労働福祉共済会
［例1］左頚部受傷治ゆ後，左頚部から上ロ唇中央に違する長さ9.8センチメートルの線状痕（一部皮膚の隆起を伴う｡）を残すもの（外ぼうの「著しい醜状」）
［例2〕顔面左半部に火傷を負い，鶏卵大面以上の著しい瘢痕が残っているか，人に嫌悪の感をいだかせる程度に達していないもの。（外ぼうの「著しい醜状」）
医療問題
顔のキズの手術
昨日の日記に書いた…
労災事故により、
顔に重い傷が残ってしまった男性。
お気の毒なことと思います。
形成外科で手術して治して差し上げたいです。
実際に手術をする時に…
困ることがあります。
運動制限がない傷は、
保険適応で手術ができないのです。
■ ■
顔の運動制限。
労災保険に規定されている、
顔に関する運動は…
顎関節（がくかんせつ）だけです。
口を開いた時に、
上の歯と下の歯の距離が…
何㎜かで測定します。
これが規定されている…
唯一の運動制限です。
■ ■
つまり…
顔に傷が残っていても…
口を開けるのに支障がある…
などの運動制限がなければ…
労災保険でも、
健康保険でも、
傷をきれいにする手術は受けられません。
これが現在の日本の保険医療制度です。
■ ■
私が労災病院に勤務していた頃には、
厳密に運動制限がなくても…
保険診療で手術をしていました。
労災病院では、
自由診療で手術ができないからです。
市立病院などでも…
料金徴収条例を改定しなければ、
医師の判断だけで自由診療はできません。
■ ■
そもそも…
不慮の事故でできたキズを治すのが、
美容目的とは考えません。
鼻を高くする手術や…
シワを取る手術と…
傷を治す手術は別だと思います。
傷をきれいに治す手術は、
簡単ではありません。
技術も知識も必要です。
■ ■
美容外科へ行くと…
どんな傷でもきれいに治る？
と考えている人がいます。
これは大きな間違いです。
美容外科の傷が目立たないのは…
目立たないところを‘切る’からです。
目立つ傷を治すには…
技術も時間も必要です。
■ ■
日本形成外科学会では、
保険制度の問題点について…
何年も国に要望を出しています。
なかなか認められません。
鳩山さんのお孫さんがケガをしたら…
少しでもきれいに治したいと願うはずです。
運動制限がない傷でも、
保険適応で手術ができるようにしてください。
大部分の形成外科医は、
いつも疑問に感じています。
医学講座
顔の傷、男女差は「違憲」
平成22年5月28日、朝日新聞朝刊の記事です。
労災で顔に傷、補償に男女差は「違憲」京都地裁判決2010年5月27日
顔などに重い傷が残った労働災害の補償で、男性を女性より低い障害等級と認定する国の基準は法の下の平等を定めた憲法に反するとして、京都府内の男性（35）が国に障害補償給付処分の取り消しを求めた訴訟の判決が5月27日、京都地裁であった。瀧華聡之（たきはな・さとし）裁判長は「男性も顔に障害を受けたら精神的苦痛を感じる。性別による差別に合理的理由はない」として基準を違憲と判断し、処分を取り消した。男性の弁護団によると、労災の障害等級の男女差を違憲とした司法判断は初めて。
労災保険法は顔などに重い傷が残った場合の障害等級について、女性は「7級」、男性は「12級」と規定。7級はその障害がなくなるまで、障害を負う直前3カ月間の平均賃金の131日分が「障害補償年金」として毎年支給される。12級は平均賃金の156日分が「障害補償一時金」として給付されるにとどまる。
判決によると、男性は1995年、京都府内の勤務先で金属を溶かす作業中に顔や腹に大やけどを負った。地元の労働基準監督署は2004年、ほかの症状と合わせて、障害補償一時金の支給対象となる11級と認定。これを不服として再審査を求めたが、国に退けられた。
判決はまず、接客が必要な仕事には女性が多く就いているとした国勢調査の結果から「外見の障害は女性のほうが不利益を被る」とした国の主張について検討。不特定多数の人と接する仕事は「法務従事者」「音楽家」「理容師」など他にもあり、明らかな根拠とはならないと判断した。
国の「女性のほうが外見に高い関心を持っているため、顔の傷による精神的苦痛の程度は大きい」との主張についても、性別によって大きな差が出るとはいえないと指摘。重い外見の障害補償だけに性別差が設けられていることは「著しく不合理だ」と結論づけた。
厚生労働省によると、重い外見の障害等級の男女差は、1936年改正の工場法で定められて以降、見直されていない。同省労災補償部は「関係省庁と協議し、対応を決める」としている。（玉置太郎）
障害等級
労働者が仕事で負傷したり病気になったりして障害が残った場合、労災保険法に基づいて国から支給される給付金の額や支給方法を決める区分。厚生労働省の同法施行規則で、障害の程度に応じて1～14級に分けられている。
手や足、視力･聴力などの障害には男女差はない。一方で顔部分に跡が残る障害については、その程度によって男性は女性より2～5級低く分類されている。
（以上、朝日新聞より引用）
■ ■
2008年8月14日の院長日記に、
顔の価値：男女差
という内容で書いてあります。
女性と男性には、
年齢制限はありません。
つまり、
98歳のシワシワのおばあさんも、
18歳のピチピチのお嬢さんも同じ等級です。
また、
男性にしても、
私のようなおっさんも、
ジャニーズ系や
キムタクのような
イケメンも同じです。
これって、変じゃありませんか？
■ ■
2008年の日記にも書いてありますが、
そもそも…
国の基準は、
外見に対して低すぎるのです。
障害認定の際の判断基準も、
1936年のままです。
■ ■
形成外科が発達して、
キズはかなり治せるようになりました。
いざ…
手術でキズを治そうとすると…
さまざまな障害があります。
顔のキズも…
四肢のキズも…
運動制限がなければ…
労災保険の適応になりません。
■ ■
運動制限とは…
目が閉じれない…
口が開かないという症状です。
美容目的の手術には…
労災保険は適用できません。
事故でできたキズをきれいにするのに…
美容目的も何もあったものじゃない！
と私は思います。
■ ■
釧路労災病院形成外科の医長として勤務しましたが、
労災病院ですら…
キズをきれいにする手術に困りました。
診療報酬点数表にない手術を、
労災病院といえど…
勝手にすることはできないからです。
国はもう少し形成外科を勉強して、
形成外科医が活躍しやすい制度を作ってほしいです。
日本形成外科学会では、
毎年、国に対して要望を出していますが…
なかなか認められません。
判決後、記者会見に臨む原告弁護団の糸瀬美保弁護士（右）ら
=27日午後、京都市中京区、玉置写す
（以上、朝日新聞より引用）
医療問題
形成外科への想い
私が形成外科を選んだのは、
美容外科医になりたかったからではありません。
医学部の6年目に、
臨床実習がありました。
白衣を着て…
大学病院で…
手術を見学したり…
外来を見学したり…
勉強をしていました。
お医者さんの卵になった気分でした。
■ ■
形成外科医になった理由という日記が
2006年11月26日にあります。
実習で手術を見学していた頃です、
顔を縫うのに
どう見てもキズが残りそうな縫い方を見ました。
『病気が治っても
キズが残ったらこの人の人生はどうなるのだろう？』
と思って、
図書館で形成外科の教科書を見つけました。
■ ■
これが私と形成外科の出会いでした。
秋になると…
同級生は次々と…
自分が専攻する科目を決めました。
私は、
札幌医大に形成外科がなかったので、
北大へ行こうか迷っていました。
北大へ行くと決めたのは、
同期の中でも一番最後の方でした。
■ ■
私の形成外科への想いの原点は…
キズをきれいに治すことです。
山形大学で起こった医療事故はとても残念です。
形成外科専門医の先生は、
少しでもキズをキレイにしたいと努力したはずです。
結果的に裁判になってしまいました。
患者さんは、
手術を受けたことにより、
下肢にも心にも…
キズを残してしまいました。
■ ■
山形大学医学部長の
山下英俊先生に言いたいです。
もしご自分のお子さんや…
お孫さんが…
ケガをしたら…
少しでも…
キレイに治したいと思うはずです。
ご自分で治療なさいますか？
同期や友人の形成外科専門医に…
相談しませんか？
■ ■
山形大学の結城章夫学長さん。
もし、
山形大学で不幸な事故に遭われた患者さんに…
申し訳ないというお気持ちがあるのでしたら、
是非、しっかりとした診療科目として、
形成外科を独立させてください。
教授を全国から公募して、
学生に対して、
しっかりと教育をしてください。
山形県民を安心させてください。
大学の基本理念にある
不断の自己改革をしてください。
